Пограничные психические расстройства. Пограничное состояние психики человека Пограничные психические расстройства при соматических заболеваниях

Согласно МКБ-10 (Международная Классификация Болезней) пограничное расстройство личности относится к категории патологий психического характера. Сложность диагностики этого заболевания объясняется схожестью клинических симптомов с такими болезнями, как психоз и невроз. Важно обратить внимание, что развитие патологии является причиной появления склонности к суициду, что сильно осложняет терапию . В данной статье, мы предлагаем рассмотреть различные пограничные психические расстройства и их характерные отличия.

Пограничные психические расстройства находятся на самой грани между состоянием здоровья и состоянием болезни

Описание патологии

Пограничное психическое расстройство – сложное заболевание, что является причиной появления проблем, связанных с нарушением восприятия окружающего мира. Для этого заболевания характерны изменения в поведенческой модели больного. Повышенная тревожность, отсутствие доверия к окружающим, импульсивное поведение, частые перепады настроения – лишь часть основных симптомов этой болезни. По словам специалистов, данное личностное расстройство обладает устойчивым характером и почти не поддается психотерапевтическому воздействию.

Первые признаки патологии проявляются в школьном возрасте, до вступления в пубертатный период.

Согласно медицинской статистике, процент распространенности этого недуга составляет три балла. Чаще всего признаки болезни наблюдаются у представительниц прекрасной половины человечества. Трудность своевременного выявления патологии объясняется тем, что на первом этапе многочисленные проявления болезни имеют слабую выраженность.

Личностное расстройство развивается на фундаменте пограничного состояния психики. В психиатрии ПСП рассматривается как состояние между нормой и психическим расстройством . Таким образом, данная патология является отклонением чаши весов в сторону тяжелой болезни. О том, что индивид находится в пограничном состоянии, могут указывать определенные признаки. К таким признакам относится склонность к депрессии, и повышенной тревожности, что приводит к изменению в поведении. На фоне проблем, связанных с нарушением восприятия окружающей реальности, больной стремится к уединению и изоляции от социума.

На определенном этапе наблюдаются проблемы с объективной оценкой собственной личности. Часть пациентов демонстрирует неадекватно завышенную самооценку, что выражается твердой верой в свою уникальность и непогрешимость. У других больных наблюдается склонность к самокритике и самоуничижению, что только усиливает выраженность депрессивного синдрома. На фоне психических нарушений наблюдаются трудности во взаимоотношениях с окружающими людьми. Пограничные личности склонны идеализировать окружающих, после чего, резко изменять свое отношение в противоположную сторону. В поведенческой модели начинает преобладать импульсивность, которая проявляется в виде ярких эмоциональных всплесков.

Пограничное расстройство личности относится к эмоционально неустойчивому состоянию, для которого характерна импульсивность, низкий самоконтроль и эмоциональность

По словам специалистов, многие больные часто наносят вред своему здоровью, не имея на то обоснованных причин. Пограничное состояние можно охарактеризовать как склонность к частой смене половых партнеров, экстремальным видам спорта и булимии. Развитие патологии сопровождается повышенной тревожностью и приступами панических атак. Во время приступа паники наблюдаются следующие соматические симптомы:

• недостаток воздуха;
• ускоренный сердечный ритм;
• тремор конечностей;
• приступы головокружения и предобморочное состояние;
• стремительное увеличение показателей артериального давления.

Следует обратить внимание на то, что панические атаки не входят в перечень психопатических проявлений. Однако этот симптом требует повышенного внимания. Частота эпизодов и выраженность их проявления являются веским аргументом для обращения за консультацией специалиста.

Причины развития

На сегодняшний день отсутствуют научно обоснованные факты, касаемо причин развития пограничных личностных расстройств . По словам специалистов, существует множество различных теорий, которые подтверждаются косвенными доказательствами. К таким теориям относится идея о том, что причина возникновения патологии связана с нарушением концентрации определенных химических компонентов, локализующихся в области головного мозга. Также, по мнению ученых, немаловажная роль в данном вопросе отведена наследственным факторам. Согласно данным статистики, в более чем семидесяти процентах случаев, симптомы заболевания наблюдаются у женщин.

Пограничное расстройство личности – это заболевание, тесно взаимосвязанное с характером человека. По мнению специалистов, в условную группу риска входят люди, что пессимистично смотрят на окружающую реальность, страдают от низкой самооценки и повышенной тревожности. По словам психолога, причиной развития заболевания могут быть психотравмирующие события, пережитые в детские годы. Эмоциональное, физическое или сексуальное насилие, кончина близких родственников и другие шокирующие события могут являться одной из причин возникновения патологии. Однако, существует немалый риск развития болезни у детей из благополучных семей.

Повышенная требовательность к ребенку или запрет выражения эмоций и чувств может привести к пограничному состоянию.

Существенным признаком заболевания выступает самоповреждающее или суицидное поведение, завершенные суициды достигают порядка 8-10 %

Клиническая картина

Пограничное состояние психики чаще всего диагностируется в детском возрасте. Симптомы эмоциональной нестабильности выражаются в виде повышенной чувствительности и импульсивного поведения, склонности к плаксивости и трудностей, связанных с принятием важных решений. Первые признаки патологии проявляются по достижению пубертатного возраста. Наличие комплексов неполноценности и ранимость приводят к трудностям погружения в социум. У многих пациентов отмечается буйное и агрессивное поведение, что мешает налаживанию коммуникативных связей.

Существует множество клинических признаков развития патологии. Однако для того, чтобы с точностью диагностировать расстройство, требуется детальный анализ человеческого поведения. Говорить о наличии пограничного расстройства можно лишь в том случае, когда у больного выявляется не менее четырех специфических признаков болезни:

• склонность к самобичеванию и самоуничижению;
• стремление к изоляции и комплексы неполноценности;
• трудности в построении коммуникативных связей;
• изменчивая модель поведения и признаки импульсивности;
• трудности с принятием собственной личности и отсутствие самоуважения;
• резкие перепады настроения и боязнь одиночества;
• беспричинная агрессия и приступы гнева;
• повышенная чувствительность к раздражающим факторам и склонность к самоубийству;
• нарушение в восприятии окружающей реальности.

Пограничное расстройство личности, симптомы которого приведены выше, развивается постепенно. Все вышеперечисленные клинические проявления являются неотъемлемой частью модели поведения больного человека. Из-за проблем, связанных с нарушением восприятия, незначительное влияние внешних раздражителей может привести к возникновению депрессии. В подобном состоянии человек не должен оставаться один на один со своими трудностями. Для того чтобы предупредить появление мыслей о самоубийстве, следует уделять больному как можно больше внимания и заботы.

Важно отметить, что из-за низкой самооценки, большинство больных воспринимают себя отрицательными личностями, что является причиной страха быть отвергнутым обществом. Подозрительность в сочетании с недоверчивостью мешает построению коммуникативных связей и дружеских отношений. Все вышеперечисленные факторы оказывают влияние на проявлении истинных чувств и эмоций. Фраза: «Я испытываю ненависть к себе и окружающим, но мне нужна ваша поддержка и внимание» — наиболее точно описывает внутреннее состояние человека с этой патологией.

Из 100 человек двое имеет пограничное расстройство личности

Дифференциальная диагностика

Пограничное состояние психики имеет множество схожих черт с психозом и невротическим расстройством. Именно поэтому основой диагностических мероприятий является дифференциальное обследование. Для пограничного расстройства характерны нарушения в области эмоционального восприятия. Разница этого заболевания с неврозом заключается в том, что при последнем, процесс обработки информации не затрагивается патологией.

Невротическое расстройство является полностью обратимым процессом, которое оказывает определенную степень влияния на личностную структуру индивида. Многие больные осознают наличие внутренних проблем, что позволяет им своевременно обратиться за медицинской помощью. При пограничном состоянии психики, индивид не воспринимает особенности своего поведения, как нечто ненормальное. Большинство поступков и реакций больного воспринимаются как норма, что значительно осложняет процесс лечения.

Невротические расстройства являются результатом сбоя в работе нервной системы, на которую оказывают сильное воздействие стрессовые факторы, эмоциональные переживания и длительное напряжение. Невроз выражается в виде навязчивых состояний, панических атак и истерии.

Психоз – психическая патология, что проявляется в виде неадекватного поведения, вызванного проблемами, связанными с восприятием окружающей реальности. Для данного заболевания свойственна нестандартная реакция на действие внешних раздражающих факторов. Болезнь сопровождается появлением бредовых идей, приступов галлюцинаций, зацикленности и странного поведения.

По словам специалистов, связь между психозом и пограничным психическим расстройством довольно глубока. Развитие каждого из вышеупомянутых заболеваний сопровождается психическими нарушениями, что негативно отражаются на уровне социализации. Также причины появления этих болезней связаны с влиянием психотравмирующих факторов и плохой наследственностью. По мнению специалистов, отсутствие своевременно принятых мер, при возникновении психоза, может привести к трансформации этого заболевания в пограничное расстройство.

Психоз и ПРЛ – относятся к категории болезней, что не поддаются лечению. Все применяемые терапевтические меры позволяют лишь купировать симптомы патологии, что увеличивает длительность ремиссии.

Пограничное расстройство личности в пять раз чаще отмечается у тех людей, чьи родственники страдали этим недугом

Методы терапии

Лечение пограничного расстройства личности довольно специфично, поскольку не существует узконаправленных фармакологических средств, способных устранить патологию. Главная задача комплексного лечения – устранение симптомов заболевания, которые осложняют привычную жизнедеятельность. В большинстве случаев, рассматриваемая патология сопровождается депрессивным синдромом, поэтому курс терапии начинается с приема антидепрессантов. Препараты из этой категории помогают восстановить психоэмоциональный баланс и улучшить состояние больного. Из данной категории медикаментозных средств, следует выделить медикаменты, входящие в группу СИОЗС, поскольку их действие наиболее безопасно для организма.

В сочетании с антидепрессантами применяются противотревожные медикаменты из группы анксиолитиков, стабилизаторы настроения и антипсихотические средства. В состав комплексной терапии входит психотерапевтическое воздействие, которое направлено на проработку внутренних конфликтов. Работа с внутренними проблемами помогает достичь эмоционального равновесия и стойкой ремиссии. Важно отметить, что главной составляющей подобного лечения является уровень доверия пациента к врачу. Только при наличии доверия, больной сможет высказаться об испытываемых чувствах и переживаниях.

Основная задача психотерапевта – помощь пациенту в поиске собственного «Я», моделирование ситуаций, вызвавших развитие патологии и поиск выхода из них. Каждый случай пограничного расстройства рассматривается в индивидуальном порядке, где стратегия лечения подбирается на основе детального анализа поведения больного.

Отсутствие своевременно принятых мер, может стать причиной появления у больного зависимости от приема наркотических средств и алкогольных напитков. Помимо этого, развитие болезни может стать причиной ожирения, заболеваний пищеварительных органов, стремления к одиночеству и социальной изоляции. Одним из самых катастрофических осложнений рассматриваемого заболевания является появление мыслей о самоубийстве и попытки суицида.

Пограничное состояние подразумевает патологию психического здоровья. Диагностировать заболевание трудно, симптоматика психоза и невроза похожа на расстройство. Патология приводит к суицидальным наклонностям, что осложняет лечение.

Что такое пограничное состояние психики в психиатрии?

Пограничная психиатрия считает, что патология психики — сложное заболевание, провоцирует нарушения в восприятии действительности. Поведение пациента сильно меняется, возникает тревожность, недоверие к окружению, эмоциональное поведение, перемены настроения.

Важно! Симптоматика начинает проявляться в школьном возрасте!

Пограничное состояние вызывает расстройство личности. Психиатры рассматривают такое явление в середине нормы и расстройства. Выявить патологию можно по ряду признаков:

• депрессивное состояние;
• высокая тревожность;
• перемены в поведении;
• изоляция от окружения;
• искаженное восприятие реальности;
• панические атаки;
• неразборчивость в выборе партнеров;
• булимия и анорексия.

Все симптомы требуют исследований специалиста.

Причины пограничного состояния

Если рассуждать, что такое пограничное состояние, то часто врачи отмечают нестабильность настроения пациента. Он может быть излишне общительным или резко становиться замкнутым и искать уединения. Также теоретически можно предположить, что причинами становятся:

• нарушение баланса химических веществ головного мозга;
• генетическая предрасположенность;
• заниженная самооценка также может спровоцировать болезнь;
• детство имеет огромное значение, если произошло насилие сексуального характера или эмоциональное подавление личности, то это может вызывать серьезное расстройство.

Важно! Расстройство психики вызывает высокая требовательность к ребенку в раннем детстве и невозможность выразить эмоции.

Симптомы

Пограничное состояние психики симптомы у пациентов могут быть похожими. Они не могут осознать собственные проблемы и отказываются прислушиваться к здравому смыслу. Такие личности часто зацикливаются на неудачах, не пытаются исправить ошибки по причине боязни одиночества и непонимания, перемен. Эти страхи, часто, совершенно не оправданы. Иногда человек расстается с партнером, чтобы его впоследствии не отвергли, оказывается в замкнутом круге. Симптомы психического отклонения могут быть следующими:

• повышенная тревожность и депрессия по неизвестным и непонятным причинам;
• неоднозначное восприятие собственной личности, высокая самооценка или слишком низкая;
• нестабильные отношения с окружающими, сначала пациент идеализирует конкретную личность, а затем испытывает к ней отвращение и ненависть без причин.

Люди с пограничным состоянием часто стремятся подвергнуть собственную жизнь опасности, водят автомобиль в неподходящих условиях, меняют половых партнеров, переедают и тратят все деньги. После всплеска эмоций приходит опустошенность и депрессия, гнев и ярость.

Важно! Пограничное расстройство демонстрируется реальными или показными суицидальными наклонностями.

Признаки

Пограничные состояния в психиатрии важно отличить от невроза или психического расстройства. Пациенты не могут самостоятельно обрабатывать информацию в отличие от неврозов.

Человек с расстройством личности не понимает, что болен. Он показывает странные реакции и считает их единственно правильными и возможными. Во время расстройства происходят глубокие нарушения психики, стремительные ухудшения состояния. Они проявляются в связи с воспоминаниями детства или отрицательными событиями прошлого.

Важно! Пограничное состояние невозможно вылечить полностью, можно успокоить пациента, «залечить» его, вызвать продолжительную ремиссию.

Диагностика

Пограничное состояние психики можно спутать с невротическими расстройствами. Необходимо провести обследование для выявления заболевания. Расстройство показывает нарушения в эмоциональном восприятии.

Психоз — патология психики, провоцирует неадекватное поведение по причине проблем неправильного восприятия реальности. Внешние факторы и раздражители могут спровоцировать нестандартную и неадекватную реакцию. Заболевание вызывает бредовые идеи, иногда галлюцинации, странное поведение и зацикленность.

Методы лечения пограничного состояния

Диагностировать психические заболевания получается не у всех, пациенты не могут найти помощи, но понимают суть проблем. Психическая дезаптация происходит по причине социальных условий жизни.

Пограничное состояние психики снижает качество жизни пациентов. Ему требуется серьезное вмешательство специалиста, он нуждается в социальной помощи и окружении.

Нарушения могут произойти из-за тяжелого детства, несчастного случая, сильного стресса или конфликтов с окружающим миром.

При проведении анализа факторов, которые спровоцировали психические нарушения, выделяют некоторые действия, они помогают привести пациента в нормальное и спокойное состояния. Необходимость профилактических мер зависит от определенных условий:

• иногда достаточно профессионально сообщить о волнующей человека проблеме, тогда можно снизить уровень дезаптации психики;
• специалисты нередко практикуют групповые занятия и вовлечение пациентов в обсуждение важнейших жизненных вопросов, экстремальных происшествий и катастроф, проблем прошлого;
• иногда для блокировки расстройства нужно вытащить человека из привычной стрессовой обстановки.

Пограничное расстройство может вызвать социальную дезаптацию, поэтому нуждается в своевременном выявлении и проведении лечения. Следует обратиться к врачу, провести щадящее лечение или терапию специальными препаратами. Больному не требуется находиться в медицинском учреждении постоянно, он не представляет опасности для окружающих. При своевременном выявлении расстройства можно быстро стабилизировать больного и повысить качество жизни.

Психотерапевты советуют не затягивать с посещением врача при выявлении симптомов пограничного состояния человека. Доктор выявит факторы, провоцирующие заболевание.

Важно, чтобы пациент доверительно относился к психотерапевту, рассказал о собственных переживаниях и чувствах, ощущениях. Грамотный врач повернет пациента в правильном направлении, подскажет способы поиска истинных ценностей и собственного «Я». Человек отправится в сложнейшие ситуации прошлого, сможет правильно пережить неприятные события и обрести равновесие.

Важно! Правильный выбор психотерапевта – залог эффективного лечения.

Последствиями пограничного расстройства и несвоевременного лечения пациента становится алкоголизм, наркомания, ожирение, анорексия и булимия, другие проблемы. Больной начинает скрываться от окружающего мира, предпочитает одиночество. Существует вероятность совершения самоубийства.

Пограничное расстройство не может быть поводом для отчаяния. Человек добьется стойкой ремиссии, завести приятелей, начать жить счастливо.

Понятие пограничного состояния неоднозначное. Этот термин обозначает промежуточное состояние психики. Оно не входит в рамки нормы, но и не является патологией в чистом ее проявлении.

Что такое пограничное состояние

Пограничное состояние в психиатрии рассматривается как нарушение адекватного восприятия действительности. Оно способно приводить к расстройствам личности, провоцировать развитие соматических заболеваний.

К числу пограничных состояний относят:

• депрессию;
• неврозы;
• гипертрофированное чувство тревоги;
• изменения в поведении;
• отказ от взаимодействия с окружающими;
• неправильное понимание существующей действительности;
• безосновательные приступы страха и паники;
• отсутствие в избирательности половых связей;
• резкая и беспричинная потеря веса (анорексия) или его набор.

Симптомы пограничных состояний проявляются уже в школьном возрасте. Чтобы установить их причину необходимо обратиться за помощью к специалисту.

Причины возникновения пограничных состояний

Наиболее часто развитие пограничных состояний провоцируют:

• физическое насилие, пережитое в раннем детском возрасте;
• сильные потрясения (стрессы, волнение по поводу расставания с родителями);
• смерть матери;
• высокая тревожность;
• злоупотребление спиртными напитками, употребление наркотиков.

Спровоцировать переход нормы в патологию способны стрессы, низкая самооценка, фобии, неуверенность в собственных силах.

Симптомы пограничных состояний

Для людей, находящихся в пограничных состояниях, характеры как психические, так и соматические проявления. К числу первых относятся:

• обостренное чувство страха, одиночества и беспомощности;
• подверженность депрессии;
• неоднозначное восприятие собственной личности (необоснованное завышение или занижение самооценки);
• неспособность выстраивать отношения с людьми (чрезмерная идеализация другого человека или полный отказ от всяческих контактов с ним, хоть для этого нет объективных причин);
• повышенная эмоциональность;
• склонность к экстремизму;
• отсутствие самоконтроля.

На соматическом уровне аномалия сопровождается:

• головокружениями;
• тахикардией;
• дрожанием конечностей (тремором);
• затрудненным дыханием (обусловленным нехваткой кислорода);
• повышенным потоотделением;
• увеличением артериального давления;
• потерями сознания, обмороками.

Люди, чья психика находится на границе патологии и нормы, очень восприимчивы и импульсивны. Они часто ввязываются в драки и провоцируют ссоры, скандалы, могут совершать попытки суицида.

Чтобы установить, находится ли человек в пограничном состоянии, оценивается его способность критически мыслить, правильно воспринимать и адаптироваться к условиям внешней среды.

Так как пограничные состояния по своей симптоматике очень схожи с различными соматическими заболеваниями, то устанавливать диагноз, давать рекомендации для устранения выявленных проблем или назначать лечение обнаруженной патологии должен исключительно квалифицированный специалист (психолог или врач).

Как избавиться от аномалии

Работает с пограничными психическими состояниями психолог. В случае необходимости подключается психиатр.

Чтобы вывести человека из пограничного состояния и подвести его к норме, специалист помогает:

• восстановить утраченные социальные и эмоциональные контакты с социальным окружением;
• правильно воспринимать, обрабатывать и транслировать поступающую к человеку информацию;
• контролировать свои эмоции, адекватно реагировать на событие происходящие в настоящем времени, критично относиться к прошлому, без опасения смотреть в будущее;
• владеть своими мышцами, контролировать их напряжение и расслабление;
• конструктивно общаться с медицинскими работниками.

Лечением аномалии занимается психолог. Помощь клиенту заключается в оказании ему консультативной помощи, направленной на снижение тревоги, на проработку психологических травм. Популярностью пользуется бихевиоральный подход. Он заключается в том, чтобы помочь человеку справляться с негативными эмоциями, преодолеть чувство фрустрации, научить конструктивно общаться с окружающими.

При работе с людьми, находящимися в пограничных состояниях, применяют метод схемотерапии. Он заключается в том, чтобы на занятиях (индивидуальных или групповых) помочь человеку перестроить систему своего восприятия, сформировать адекватную самооценку.

Метод психоанализа применять при неустойчивости психики не рекомендуют. Связано это с тем, что личности, находящиеся на границе нормы и патологии, высокотревожны, мнительны, склонны к депрессии, могут совершать попытки суицида.

Профилактика

Профилактика пограничных состояний заключается в заботе о психическом здоровье, снижении воздействия стрессовых факторов, изменении отношения к происходящим событиям. Это поможет преодолеть дезодорацию психики, сделает личность более эмоционально устойчивой.

Пограничное состояние – это грань между нормой и патологией. Если вовремя выявить проблему и начать лечение, то можно вывести человека к норме с помощью бесед и консультирования, исключить необходимость использования медикаментов.

«Пограничники» – люди с нарушенной системой адаптации в социуме. Затруднена способность усваивать информацию, адекватно ее перерабатывать и реагировать в соответствии с социальными нормами. Сбой наблюдается сразу в нескольких важных системах – как правило, не менее чем в двух. «Пограничник» испытывает проблемы с самим собой, со своим «я», какой он — сильно зависит от обстоятельств, от ближайшего окружения: сегодня один, завтра другой. Эти люди часто весьма инфантильны, испытывают проблемы в отношениях, в трудовой деятельности.

«Пограничники» существуют

— Тема пограничного расстройства личности сегодня на слуху. В Сети кочуют статьи научно-популярного формата, весьма обстоятельно рассказывающие о том, что это такое и как с этим жить. Существуют сетевые сообщества «пограничников». Недавно открыт информационный портал для людей, страдающих ПРЛ. При этом официально такого диагноза в России не существует.

Игорь Симаков

— В России такой диагноз перестали ставить в середине прошлого века. Сегодня и в мире не существует диагноза «пограничное расстройство личности». Связано это с общей спецификой современного диагностирования. Действующая МКБ-10 (Международная классификация болезней 10-го пересмотра. В государствах-членах ВОЗ начала внедряться с 1994 года, на территории России – с 1997 года – ред. ) построена по синдромальному принципу. Несколько симптомов образуют синдром, ряд синдромов позволяет поставить тот или иной диагноз. Поясню на примере алкоголизма. Кирилл Афанасьевич много выпивает – это симптом. Кирилл Афанасьевич много выпивает, у него утреннее похмелье, проблемы в семье и на работе – это синдромокомплекс, который, однако, ещё не позволяет диагностировать алкоголизм. А вот когда Кирилл Афанасьевич много выпивает, у него утреннее похмелье, проблемы в семье и на работе, это циклично и развивается по нарастающей – это уже диагноз «алкогольная зависимость».

Кроме того, из МКБ-10 исчезли неврозы, которые как раз и маркировали некое пограничное состояние: еще не «большая психиатрия», но и здоровым человека уже не назовёшь. Сегодня то, что попадает в довольно размытую переходную зону между здоровой психикой и психическим заболеванием, описывается на языке синдромов: синдром пограничных эмоционально-личностных расстройств, тревожно-депрессивный синдром, генерализованное тревожное расстройство. Многое из того, о чём мы сегодня говорим как о ПРЛ, Фрейд когда-то загонял в свою излюбленную категорию – истерию.

— Диагноза нет, но термин прижился и, похоже, ушёл в народ.

— Потому, что он понятный. И, что немаловажно, звучит успокаивающе. В разговоре с пациентами или их близкими я часто его использую. «Эмоционально-личностное расстройство» малопонятно даже для профессионалов. Каждая школа – французская, американская, российско-немецкая – вкладывает в него что-то свое. А «пограничное» — понятно всем.

«Граница» — то, что еще не перейдено, «пограничник» — тот, кто уже не здоров, но еще и не совсем болен.

— Итак, «пограничники» существуют.

— Существуют. Наиболее распространённая оценка – около 3% людей на Земле страдают от тех или иных проявлений ПРЛ. Психиатр Сергей Корсаков в позапрошлом веке считал, что их значительно больше. Некоторые специалисты утверждают, что около 45% хронических пациентов в поликлиниках – это «пограничники», больные с психосоматическими расстройствами, вызванными ПРЛ.

Макароны с сыром, или дурной характер

— По каким признакам человек, страдающий ПРЛ, или его родные могут понять, что состояние психики – пограничное, балансирующее между здоровьем и нездоровьем?

— «Пограничники» – люди с нарушенной системой адаптации, главным образом – психической адаптации в социуме. У пациента «большой психиатрии» система адаптации либо полностью разрушена, как наблюдается при деменциях, либо извращена, как при шизофрении. У «пограничника» нарушенная адаптация . Затруднена способность усваивать информацию, адекватно ее перерабатывать и реагировать в соответствии с социальными нормами. Сбой наблюдается сразу в нескольких важных системах – как правило, не менее чем в двух.

«Пограничник» испытывает проблемы прежде всего с самим собой, со своим «я» – идентификация самого себя как личности, неспособность ответить себе на вопрос, какой я. Объективно то, каков человек, сильно зависит от обстоятельств, от ближайшего окружения: сегодня — один, завтра — другой. Эти люди часто весьма инфантильны. Им крайне сложно выстраивать взаимодействие с другими. Сюжеты, в которых «все не правы», для «пограничника» — обычное дело.

К слову, антипрививочные кампании, которые время от времени вспыхивают среди наших мамочек (последняя привела к вспышке кори), по мне — косвенное свидетельство того, что ПРЛ – довольно распространённое явление. Для «антипрививочных» мамаш все эпидемиологи либо некомпетентны, либо состоят в заговоре против их детей.

Очень часты для «пограничников» проблемы в трудовой сфере , даже если работа не подразумевает включенность в коллектив.

Социальные нормы важны, я недаром с них начал. Но когда мы берёмся судить о состоянии психики человека, необходимо учитывать во всей полноте социально-культурный контекст, в который он погружен. Если девушка с зелёными волосами, в жёлтых колготках, обильно украшенная пирсингом и татуировками, гуляет по Москве, вряд ли стоит искать за этим серьёзные проблемы психологического порядка. Потому что настоящего бунта в этом нет. Максимум, на что это тянет в Москве – имитация бунта, молодёжный выпендрёж. Если же это происходит где-нибудь в Семикаракорске, с большой долей вероятности можно предполагать у девушки с зелёными волосами пограничное расстройство. В Семикаракорске такое поведение – бунт реальный. Потому что – ну как это, волосы зелёные, железки в бровях… и где, скажи, твой кокошник? Налицо открытое предъявление социуму своих проблем с адаптацией.

Опознавательный знак «пограничника» — узкие пищевые предпочтения . Например: ем только макароны с сыром, от запаха солений падаю в обморок.

Наконец, ПРЛ – это неизбежные проблемы в семье – неспособность стабильно взаимодействовать с партнером , строить долгосрочные отношения. Партнеры «пограничников» всегда сталкиваются с неоправданными ожиданиями самого разного плана. Часты эмоциональные срывы, что называется, на ровном месте. Вы собираетесь в гости и вдруг ваша половина, страдающая ПРЛ, устраивает скандал из-за какой-нибудь незначительной мелочи – весьма характерная ситуация.

— Но как понять, что это пограничное расстройство, а не дурной характер?

— А это по сути одно и то же. Если иметь в виду те проявления, которые мы обсуждаем. Дурной характер и есть стандартное амплуа «пограничника». Мы ведь говорим о случаях, когда проблемы повторяются, мешают человеку жить, дезадаптируют, не позволяют находиться в комфорте с самим собой – и в общем-то очевидно, что они носят системный характер. Наступая в разных ситуациях на одни и те же грабли, многие рано или поздно сами начинают задумываться: а все ли со мной в порядке? Кто-то это игнорирует, смиряется. Другие решают, что нужно что-то менять, начинают работать с собой, со своей психикой. Человек лезет в Интернет, читает, примеряет полученную информацию к себе любимому, покупает в аптеке валерьянку, пустырник, корвалол с афобазолом.

— Это помогает?

— Кому-то помогает.

— Из того, что вы говорите, следует, что ПРЛ несовместимо с успешной карьерой.

— Я бы не обобщал так широко. Один из крупных ростовских предпринимателей известен своей привычкой кидаться в подчинённых пепельницами. Яркий пример «пограничника», преуспевшего в бизнесе.

Если брать в среднем по больнице, то «пограничники» тревожные, как правило, эффективней депрессивных.

Очень часто «тревожные» дети, чтобы справиться с тревогой – из страха оказаться несостоятельными, выучивают домашние задания на пять с плюсом. Повзрослев, они и работают лучше окружающих, только бы не услышать в свой адрес «неудачник». Эффективными бывают и алкоголики – из чувства вины. Но у большинства «пограничников» карьера действительно не складывается. Им всегда очень сложно поверить в себя, мешает заниженная самооценка – которая вполне может совмещаться с повышенным требованием внимания, предъявляемым к партнёру, к родственникам.

— Как на практике человек узнает, что он «пограничник»?

— Если это человек младше 45-50 лет, то нередко он сам себя идентифицирует как «пограничника», прочитав статьи в Интернете, пообщавшись с собратьями по несчастью в чате какого-нибудь сообщества. Часть этих людей отправляются за подтверждением диагноза к врачу.

Гормональный сбой и токсикоз

— Непроста жизнь человека с пограничным расстройством – похоже на одиночную одиссею в дырявой лодке без компаса и с одним веслом. Что нарушает нашу способность к психической адаптации, что делает нас «пограничниками»?

— Причины разные. Прежде всего наследственность. По статистике, от 62% до 70% родственников пациентов с генерализованно-тревожным расстройством страдают похожими состояниями. Активно наследуются депрессивные расстройства, алкогольная зависимость. Вторая по важности причина – биохимический дефект. Те же депрессии сегодня принято рассматривать именно с этих позиций. Не исключено, что по наследству передается специфичный биохимический паспорт человека, предопределяющий его гражданство в стране «пограничников».

— Вы говорите о сбое в гормональной системе или в работе мозга?

— Когда мы рассуждаем о том, что в человеческом организме всё очень тесно связано, мы зачастую не представляем – насколько тесно. Гиперфункция щитовидной железы, к примеру, вызывает тревогу. Иными словами, неправильная работа щитовидной железы может имитировать пограничное расстройство. Для Ростовской области это особенно актуально, поскольку мы — зона эндемичная по дефициту йода. Можно долго и упорно лечить тревожное расстройство, не проверив работу щитовидной железы – и с недоумением наблюдать, как пациенту становится хуже.

Гормональная система действительно определяет многое не то что в поведении, в складе характера – но и в самом мировоззрении человека, в его отношении к себе и к миру.

Все знают о четырёх важнейших нейромедиаторах: серотонин, норадреналин, дофамин, мелатонин. Депрессию или тревогу может вызывать сбой по одному или нескольким из них. Здесь тоже часто виновата наследственность, но проблема бывает и приобретенной.

— Предположим, что с наследственным нарушением всё более или менее понятно – оно наследуется. Чем может быть вызвано приобретенное?

— Банальным дефицитом солнечной активности, например. Депрессиями чаще страдают на севере – известный факт.

Сегодня признается, что алкогольные проблемы чаще всего вызваны дефицитом серотонина, так называемого «гормона счастья». Для человека пьющего алкоголь выступает заменителем серотонина. Повторюсь, мы сложно устроены – и в этой сложности наша уязвимость.

Сильный стресс, угрожающая жизни ситуация может нарушить нормальную работу системы нейромедиации. А именно её, бывает, проверяют в последнюю очередь. Скажем, человек, переживший автокатастрофу, не может заставить себя снова сесть за руль. Проблемы такого рода принято относить к тонкой психологической сфере – дескать, сформировался панический страх перед автомобилем. Но с фундаментальной, академической точки зрения следует поискать биохимическую причину, дефект в балансе нейромедиаторов. И скорей всего со временем мы выйдем на такое понимание – сформируем подробную картину того, как стресс ломает биохимию организма. Просто на нынешнем этапе развития науки у нас нет методик, инструментов, чтобы это разглядеть. Все-таки мы материальны, как ни крути. И общий исторический тренд состоит в том, что с развитием науки утверждаются материальные объяснения явлений – и сфера человеческой психики не исключение. Дедушка Фрейд связывал депрессии с нереализованным либидо, с неизжитыми конфликтами, с воспитанием, с детскими травмами. А потом был открыт серотонин. И многие проблемы были напрямую связаны с дефицитом или избытком серотонина.

— В большинстве статей о «пограничниках», которые мне довелось читать, нелюбовь родителей на этапе взросления прямо называется главной, едва ли не наиболее распространённой причиной ПРЛ. Вы же говорите – если я правильно понял, что современная наука не склонна увязывать недолюбленность в детстве с пограничным расстройством взрослой личности.

— Некая сермяжная правда в этом есть. Но ведь никто и никогда не проводил статистических исследований: а сколько вообще в популяции людей, которых не любили родители? И сколькие из них при этом успешно адаптировались и не испытывают характерных для «пограничников» проблем?

У истоков исследования ПРЛ стоял всё тот же Фрейд, отчасти Ницше. Про Ницше говорили, что единственный человек, которого он знает, и на основании этого знания размышляет о человеческом – композитор Вагнер. Теория Фрейда, перевернувшая мир, создана на описании 14-ти пациентов, плюс сам Фрейд. Глубина его мысли впечатляет. Но сегодня нам доступны исследования, в которых могут быть сведены данные, скажем, 5000 пациентов со сходной симптоматикой, взятые за 15-20 лет. К примеру, не так давно были проанализированы 30000 историй болезней и было выявлено, например, что у людей с депрессивным расстройством чаще развивается болезнь Альцгеймера.

Словом, отношение родителей к ребёнку, атмосфера в семье могут оказывать глубокое негативное влияние на формирование психики. Но все ложится на какую-то почву. И при общих вводных бывает по-разному. Лично я в шкале вредоносности отдаю приоритет материальным факторам. К примеру, токсикоз первой половины беременности всегда оставляет следы в мозге ребёнка. Это то, что мы сегодня определяем как синдром минимальной мозговой дисфункции (ММД-синдром). По подсчетам американцев, таких детей в популяции около 12% и они дают 80-90% совершеннолетних, находящихся в тюрьмах. Это те, кто ведет рискованный образ жизни, те, кто плохо адаптируется в семье, коллективе, склонен к химической и нехимической зависимости.

— Для формирования здоровой психики важнее, как протекает беременность, чем отношение родителей к ребенку, атмосфера в семье?

— Уверен. Одна из работ на эту тему была проведена в Институте работы мозга в Санкт-Петербурге. Исследователи нашли нарушения обмена глюкозы в правой лобной доле, определяющей нашу способность планировать, у так называемых детей индиго – точности ради замечу, что речь идет о правшах. Грубо говоря, это участок, правильная работа которого гарантирует, что на красный сигнал светофора мы остановимся, а не продолжим идти, игнорируя перспективу угодить под колёса. А дети индиго, или гиперактивные, не способны выстроить такую зависимость: пойду на красный свет – меня собьет машина. Они не осознают ответственности за своё поведение. Поэтому и нарушают запреты. Для них будущее наказание не является стимулом изменить свое поведение, они этого не сопоставляют в принципе. Их наказывать поэтому бессмысленно.

Вырастая, эти дети – с СДВ (синдром дефицита внимания) и с СДВГ (синдром дефицита внимания с гиперактивностью) – создают целую группу «пограничников». А причина – нарушения в кровообращении мозга и обмене глюкозы.

Мы даже на энцефалограмме можем наблюдать эти отклонения. Многие из этих детей, вырастая, адаптируются, но адаптация эта проходит сложно и не всегда в полной мере. В мире детей индиго уже лечат медикаментозно. В России тоже начинают, хотя с препаратами, как говорили в Советском Союзе, напряжёнка.

Но несмотря на весь этот научный материализм, проблемы семейных отношений наряду с наследственностью и биохимией остаются в числе базовых причин, формирующих контингент «пограничников». Ослабленная психика плюс жестокое отношение к ребенку – и пограничное расстройство, считайте, гарантировано.

«Мой ребенок лучше всех» — когда нужна помощь

— Давайте попробуем разобраться последовательно: сначала — как избежать ПРЛ, затем – как с этим жить. Прежде всего, что нужно знать родителям, чтобы не вырастить «пограничника»?

— В вопросах народосбережения, наблюдения за развитием детей мы не такая уж плохая страна. В первый год жизни ребёнка он проходит определенную группу обследований. Отклонения в развитии могут выявить там. В возрасте до года о будущих психологических проблемах могут сигнализировать постоянные отрыжки, нарушения пищеварения, высыпания – какие-то непонятные пищевые реакции.

— То есть, высыпает на попе – ищите проблему с психикой?

— Если это происходит постоянно и без видимых причин и вписывается в целый симптомокомплекс: ребенок много плачет, не успокаивается, спит беспокойно, не переносит базовых продуктов, часто срыгивает, его преследуют непонятные высыпания, — это повод серьёзно озаботиться развитием ребёнка, в том числе развитием психики. В таких случаях, кстати, очень часто выясняется, что и токсикоз был, и роды неспокойные. Функционирование нервной системы предопределяет и работу желудка, и реакцию на аллергены. Поэтому, да, комплекс нерешаемых проблем с пищеварением и сном – повод обратиться к неврологу.

Далее ребенок попадает в детский сад. Как только начинают поступать жалобы воспитателей, нянечек, бабушек и родители видят, что не справляются с ребенком, с его реакциями – в этот момент тоже стоит задуматься о посещении специалиста.

Перед школой дети проходят обязательное психологическое тестирование, в школах работают психологи. На этих этапах они могут выявить проблему и дать рекомендации. К сожалению, сегодня распространилось пренебрежительное отношение к профессиональному мнению. Чаще всего мамочки любые попытки того же школьного психолога обсудить проблемы ребёнка встречают в штыки: вы ничего не понимаете, мой ребёнок лучше всех. Это порочная практика. Не нужно игнорировать профессионалов.

— В школе моего сына психологом работала дама, которая сама остро нуждалась в психологической помощи. Дважды добивалась замены в классе преподавателей, инициировала исключение из класса неблагополучных, на её взгляд, детей. Вместо того чтобы распутывать проблемные узлы, она их рубила на манер Македонского.

— Всё-таки непрофессионализм отдельных представителей системы не дискредитирует её как таковую. К тому же, если возникают сомнения относительно одного специалиста, всегда можно обратиться к другому, хотя бы просто для того, чтобы подстраховаться.

— Что может указать на пограничное расстройство в подростковом возрасте, как отличить его от пресловутого подросткового бунта?

— В массовом сознании этот самый бунт давно считается нормой. Однако половое созревание далеко не у всех сопровождается бунтом. Многие дети проходят этот этап без эксцессов. Но период, безусловно, ответственный. И если симптоматика неблагоприятная, то именно в это время решается, останется человек «пограничником» или уйдёт в большую психиатрию.

Пока бунт укладывается в зону психологической понятности без нарушения социальных норм и, тем более, закона, это нормально. Идет гормональная перестройка.

Причина для волнения возникает, когда подросток выходит за границы нормы. Которую мы определяем, исходя из исторического и социального контекста: в какой семье рос, какое образование успел получить, какая картина мира у него сложилась. Ростов в последние годы становится зоной медицинского туризма – на лечение к нам стали приезжать жители кавказских республик. Так вот, применять к ним те же критерии оценки, что и к среднему ростовчанину, не имеет смысла. Они живут в другом социальном контексте.

Но бывает и так, что всё очевидно. К примеру, подросток вступает в сообщества, в которых прямо культивируется насилие. Один из моих клинических случаев: подростки обливали горючей жидкостью бомжей на улицах и поджигали, наблюдая за тем, как они мечутся, пытаясь сорвать горящую одежду. Ясно, что с психикой тут беда.

Универсальное средство вытащить ребёнка или подростка из лабиринта ПРЛ – найти у него талант и постараться его развить.

Реализация в творчестве, успешность в любой деятельности, укладывающейся в социальные нормы, помогает собрать личность, дать ей основу для выздоровления.

Как жить с «пограничником»

— Что нужно знать партнеру человека, страдающего ПРЛ? Как жить с такими людьми, чтобы не было мучительно больно?

— Если вы решили строить долгосрочные отношения с «пограничником», вам следует ясно осознавать, что вы рискуете. Во-первых, дети могут это унаследовать. Во-вторых, это дополнительные трудности практически по всем направлениям. В том числе в финансовом вопросе: того, кто не приспособлен к самореализации в профессии, придётся содержать. Это трудности взаимопонимания и перспектив будущего. Такие пары часто балансируют на грани разрыва.

Зачастую партнеру не остается ничего иного, как смириться с проявлениями ПРЛ – с характером «пограничника», снизить свои ожидания. Опрометчиво, живя с «пограничником», ожидать исполнения семейного договора — он будет нарушаться раз за разом. Если «пограничница» она, пары чаще всего распадаются, мужчина уходит. Женщина в качестве партнера «пограничника» более стабильна. При этом мужчины гораздо чаще страдают от ПРЛ. В силу своей генетической структуры. Природа вообще предпочитает экспериментировать на мужчинах. И это отражается не только в гендерном распределении лауреатства Нобелевской премии.

Если намерения сохранить отношения, семью осмыслены и тверды, но смириться с проявлениями ПРЛ не получается, нужно искать способы их сгладить. Либо самостоятельно, стараясь исподволь помочь партнеру уйти от срывов, приступов тревожного состояния, депрессий. Либо обратиться к врачу. Тут тоже возможны два варианта: медикаментозная помощь и психотерапевтическая. В последнем случае нужно быть готовым на серьёзные траты. Психотерапия может длиться год, два, три. Это специфика психотерапевтического лечения – оно всегда длительное. К примеру, популярная телесно-ориентированная психотерапия в клинике «Blue Oak Therapy Center» в Калифорнии подразумевает, что на год пациент пропадает из жизни, его лечат. Методик много, общее в них то, что человек с пограничным расстройством при помощи специалистов учится жить со своей проблемой, выстраивает здоровые модели адаптации.

Обращение к друзьям и подругам в поиске утешения может помочь, но может и навредить. Само по себе средство «поплакаться в жилетку» — проверенное и действенное. Успокоиться всегда полезно. Но, случается, во время этих сеансов поступают совершенно не реализуемые, а то и вредные с психотерапевтической точки зрения советы типа «забей» или «клин клином вышибают».

Чего никак нельзя делать с «пограничником» — так это игнорировать или пытаться сломать. Эти люди и так изломаны, и ни к чему хорошему такое поведение не приведёт.

Людям верующим может помочь Церковь. Церковная жизнь – посещение храма, служба, исповедь — гасит всплески негативных эмоций. Общение с прихожанами даёт опыт не травматичной социализации. Не говоря уже о том, что умный отзывчивый священник способен давать правильные советы. В силу и житейского опыта, и погруженности в психологические проблемы обращающихся к нему прихожан. Если говорить о приходах в крупных городах, то чисто статистически на исповеди через священника проходит столько людей, сколько не застанешь на приёме у практикующего психотерапевта. Да и тысячелетняя история делает своё дело. Ведь до того как психиатрия выделилась в 19 веке в качестве отдельной дисциплины, людьми с психическими расстройствами и недугами занималась Церковь. Всё в том же условном Семикаракорске – с учётом реального уровня медицинских услуг – священник, возможно, окажется единственным, кто поможет «пограничнику» или его семье.

Группа психических расстройств, объединяющаяся неспецифическими психопатологическими проявлениями невротического уровня.

В их возникновении и декомпенсации основное место занимают психогенные факторы. Понятие о пограничных психических расстройствах в значительной мере условно и не общепризнанно. Однако оно вошло в профессиональную лексику врачей и достаточно часто встречается в научных публикациях. Это понятие используется, главным образом, для объединения нерезко выраженных нарушений и отделения их от психотических расстройств. Пограничные состояния, в основном, не начальные или промежуточные («буферные») фазы либо стадии основных психозов, а особая группа патологических проявлений с характерным началом, динамикой и исходом, зависящими от формы или вида болезненного процесса.
Наиболее общие признаки пограничных состояний:
■ преобладание психопатологических проявлений невротического уровня на всем протяжении заболевания;
■ взаимосвязь собственно психических расстройств с вегетативными дисфункциями, нарушениями ночного сна и соматическими заболеваниями;
■ ведущая роль психогенных факторов в возникновении и декомпенсации болезненных нарушений;
■ «органическая предиспозиция» развития и декомпенсации болезненных нарушений;
■ взаимосвязь болезненных расстройств с личностно-типологическими особенностями больного;
■ сохранение больным критического отношения к своему состоянию и основным патологическим проявлениям.
При пограничных состояниях отсутствуют психотическая симптоматика, прогредиентно нарастающее слабоумие и личностные изменения, свойственные эндогенным психическим заболеваниям (шизофрения, эпилепсия).
Пограничные психические нарушения могут возникать остро или развиваться постепенно, ограничиваться кратковременной реакцией, относительно продолжительным состоянием или принимать хроническое течение. С учетом причин возникновения в клинической практике выделяют различные формы и варианты пограничных расстройств. При этом существуют неодинаковые принципы и подходы (нозологическая, синдромальная, симптоматическая оценка). Обращают внимание на их стабилизацию. С учетом неспецифичности многих симптомов (астенических, вегетативных дисфункций, диссомнических, депрессивных и др.), определяющих психопатологическую структуру разных форм и вариантов пограничных состояний, их внешние («формальные») различия незначительны. Рассматриваемые в отдельности, они не дают оснований для обоснованной дифференциации имеющихся нарушений и их отграничения от реакций здоровых людей, оказавшихся в стрессовых условиях. Диагностическим ключом в этих случаях может стать динамическая оценка болезненных проявлений, обнаружение причин их возникновения и анализ взаимосвязи с индивидуально-типологическими психологическими особенностями больного и с другими соматическими и психическими расстройствами.
Многообразие этиологических и патогенетических факторов позволяет отнести к пограничным формам психических расстройств:
■ невротические реакции;
■ реактивные состояния (не психозы);
■ неврозы;
■ патологические развития личности;
■ психопатии;
■ широкий круг неврозо- и психопатоподобных проявлений при соматических, неврологических и других заболеваниях.
В МКБ-10 указанные расстройства представлены главным образом:
■ различными вариантами невротических, связанных со стрессом, и соматоформных нарушений (раздел F4);
■ поведенческих синдромов, обусловленных физиологическими нарушениями и физическими факторами (раздел F5);
■ «расстройств зрелой личности и поведения у взрослых» (раздел F6);
■ депрессивными эпизодами (раздел F32) и др.
В число пограничных состояний обычно не включают эндогенные психические заболевания (в т.ч. вялотекущую шизофрению), на определенных этапах развития которых преобладают и даже определяют их клиническое течение неврозо- и психопатоподобные расстройства, в значительной мере имитирующие основные формы и варианты собственно пограничных состояний.
И при невротических, и при неврозоподобных расстройствах имеются достаточно выраженные и оформившиеся клинические проявления, позволяющие дифференцировать их в рамках определённых болезненных (нозологических) состояний. При этом учитывают:
■ во-первых, начало заболевания (когда возникли невроз или неврозоподобное состояние), наличие или отсутствие его связи с психогенией или соматогенией;
■ во-вторых, стабильность психопатологических проявлений, их взаимосвязь с личностно-типологическими особенностями.
К числу основных проявлений (симптомов, синдромов, состояний), рассматриваемых в рамках пограничных психических расстройств, относятся носящие в основном неспецифический характер для той или иной нозологической формы приводимые ниже нарушения.
■ Акцентуации характера.
■ Апатия.
■ Астения.
■ Дистония нейроциркуляторная.
■ Идеи сверхценные.
■ Истерия.
■ Нарушения сна
■ Неврастения.
■ Невроз навязчивых состояний.
■ Проявления предневротические (доболезненные).
■ Психастения.
■ Раздражительность повышенная.
■ Растерянность.
■ Расстройства ипохондрические.
■ Расстройства психические при соматических заболеваниях.
■ Расстройства психические при чрезвычайных ситуациях.
■ Расстройства сенестопатические.
■ Расстройства социально-стрессовые.
■ Расстройство паническое.
■ Расстройство стрессовое посттравматическое.
■ Расстройство тревожное генерализованное.
■ Синдром болевой хронический.
■ Синдром постэнцефалический.
■ Синдром хронической усталости.
■ Синдром эмоционального выгорания.
При выявлении этих нарушений необходима консультация психиатра, однако лечебные и реабилитационные мероприятия могут проводиться врачами общемедицинских учреждений в амбулаторной и стационарной практике.

АКЦЕНТУАЦИИ ХАРАКТЕРА
Черты своеобразия в характере человека, которые не выходят за рамки психической нормы, но могут при определенных условиях существенно затруднять его отношения с окружающими. Акцентуированные личности занимают промежуточное положение между психически здоровыми и больными с психопатическими расстройствами. Разнообразные особенности характера переплетены между собой, но есть ведущие, «преобладающие» черты. Они заостряются, в первую очередь, при неблагоприятных ситуациях. К числу наиболее часто встречаемых типов акцентуаций относятся:
■ истероидный (демонстративный);
■ гипертимный;
■ сенситивный;
■ психастенический;
■ шизоидный;
■ эпилептоидный;
■ эмоционально-лабильный.

АПАТИЯ
Безразличие, на начальных этапах - некоторое ослабление влечений, желаний, стремлений. По мере ухудшения состояния больной перестает интересоваться событиями, не касающимися его лично, не участвует в развлечениях. При эмоциональном снижении, например, при шизофрении, спокойно реагирует на волнующие, неприятные события, хотя в целом внешние события больному небезразличны. Некоторых больных мало трогают собственное положение и дела семьи. Иногда возникают жалобы на эмоциональную «тупость», «безразличие». Крайняя степень апатии - полное безразличие. Выражение лица больного индифферентное, он безучастен ко всему, в том числе к своему внешнему виду и чистоте тела, к пребыванию в больнице, к посещению родственниками.

АСТЕНИЯ
Повышенная утомляемость, относится к числу наименее специфических психических расстройств. При незначительных явлениях утомление возникает чаще при повышенной нагрузке, обычно во второй половине дня. В более выраженных случаях, даже при сравнительно несложных видах деятельности, быстро появляются чувство усталости, слабости, объективное ухудшение качества и темпа работы, отдых помогает мало. Среди вегетативных нарушений преобладают повышенная потливость, бледность лица. Астения крайней выраженности сопровождается резкой слабостью, утомляют любая деятельность, передвижение, кратковременная беседа. Отдых не помогает. Астенические расстройства нередко сочетаются с раздражительностью, нетерпеливостью, суетливой деятельностью («усталость, не ищущая покоя»).

ДИСТОНИЯ НЕЙРОЦИРКУЛЯТОРНАЯ
Проявляется в полиморфных клинических расстройствах, включающих различные функциональные невротические и неврозоподобные симптомы.
В клинической психиатрии проявления нейроциркуляторной дистонии описывают в рамках преимущественно расстройств пограничного уровня. Как самостоятельная диагностическая категория нейроциркуляторная дистония в МКБ-10 в разделе «Психические расстройства и расстройства поведения» трактуется как соматоформная вегетативная дисфункция сердца и ССС (сердечный невроз, нейроциркулярная астения).
В настоящее время сложились определенные предпочтения в понимании этого клинического феномена. Интернисты в основном считают нейроциркуляторную дистонию нозологически самостоятельной диагностической категорией; в психиатрии и неврологии она оценивается, чаще всего, как синдром.

ИДЕИ СВЕРХЦЕННЫЕ
Патологические суждения, возникающие вследствие реальных обстоятельств и на основе реальных фактов, приобретающие в сознании больного доминирующее значение. Отличаются монотематичностью, однобокостью, эмоциональной насыщенностью, отсутствием возможностей критического анализа.

ИСТЕРИЯ
Характеризуется чрезвычайной яркостью представлений об окружающем, эмоциональная окраска переживаний преобладает над рассудочностью, нарушая соразмерность реакции человека на жизненные события.
Образно-эмоциональное мышление, так называемый художественный тип, сам по себе не является патологией, но у таких людей легко развиваются болезненные черты. Слишком эмоционально, бурно реагируя на окружающее, они подчеркивают свои симпатии и антипатии, эгоцентричны, капризны, крикливы, резки в движениях; если такой человек смеётся, то долго, если плачет, то навзрыд. Обычно пациент с истерическими чертами стремится привлечь внимание окружающих и с этой целью изображает себя несчастным, обиженным или, наоборот, превозносит собственные заслуги. Можно отметить искусственность, театральность, а нередко и фальшивость в поведении, человек как бы постоянно играет придуманную им самим роль.
Люди с таким складом характера успешно работают, могут быть дисциплинированными, часто вызывают симпатию окружающих и нередко становятся «душой общества». В случае невротического срыва и без того ослабленный контроль за своим эмоциональным состоянием снижается, в результате чего усиливается односторонность в восприятии окружающего. Обостряются все истерические черты, особенно усиливаются театральность и нарочитость поступков.
Истерию называли раньше «великой притворщицей», «великой симулянткой», имея в виду не преднамеренную симуляцию, а невольное, неосознанное подражание. Человек с истерическими чертами легко поддается внушению, по существу, он не в состоянии воспринимать разницу между фантазией и действительностью. Под влиянием сильных впечатлений некоторые мыслительные образы, принимая патологическую яркость, превращаются в ощущения, иногда вытесняя из сознания окружающую реальность.
■ Проявления истерии многолики и наиболее наглядно выражаются в расстройствах движения (паралич).
■ От волнения больные истерией могут временно терять речь.
■ У них расстраиваются различные функции: повышается температура, усиливается сердцебиение, исчезает аппетит, появляется рвота (без нарушения пищеварения), возникают кожные заболевания.
■ К числу истерических расстройств могут относиться утрата или ослабление слуха, зрения, осязания и обоняния, судороги конечностей, летаргический сон, наконец, истерические припадки после какой-либо неприятности или волнующего события.
Припадок, как правило, начинается с громкого плача, крика, хохота, сменяемых двигательным возбуждением и отдельными судорожными подергиваниями. Иногда больной во время припадка падает, у него резко напряжены мышцы, в редких случаях он лежит на спине, изогнув тело дугой. Такой припадок длится от нескольких минут до десятков.
Истерический паралич также обычно становится ответом на какое-то переживание. Больной не может двигать одной или обеими (очень редко всеми) конечностями. Значительно чаще развиваются контрактуры рук или ног: отдельные пальцы неподвижно застывают в неестественном, «странном» положении. Истерии свойственно своеобразное нарушение способности стоять и ходить: в постели больной активно выполняет все движения, но становясь на ноги, падает, «как подкошенный». В этом наглядно проявляется характерная для истерии тенденция больных не преодолевать возникшее у них нарушение, а подчеркивать его.
Нарушения движений у больных истерией принципиально отличаются от двигательных расстройств, свойственных органическим заболеваниям нервной системы:
■ прежде всего нарушения при истерии не постоянны, как при органических заболеваниях, а исчезают во время сна и обостряются под влиянием психогенных обстоятельств;
■ но главное - при истерических параличах отсутствуют нарушения сухожильных рефлексов и патологические рефлексы.
На высоте истерического припадка у больных сужается сознание и резко снижается внимание, что в ряде случаев ведет к кратковременной потере памяти.
Истерия может начаться в детстве, но чаще проявляется в возрасте 16–25 лет. Она протекает различно, в зависимости от индивидуальных особенностей человека: у некоторых больных все симптомы проходят с наступлением периода зрелости, у других сохраняются на долгие годы. Под влиянием неблагоприятных жизненных ситуаций истерические проявления обычно усиливаются, вне травмирующих обстоятельств, а также под влиянием лечения болезнь значительно ослабевает и практически не мешает человеку жить и работать.
Термин «истерия» исключен из американской национальной классификации и из МКБ-10 как «компрометирующий» и заменен понятиями:
■ диссоциация;
■ конверсия;
■ гистрионное (в виде театральности, демонстративности) личностное расстройство.
Основной патогенетический механизм различных истерических синдромов - диссоциация (расщепление), т.е. нарушение целостности личности, выражающееся, прежде всего, утратой способности к синтезированию психических функций и сознания. Сужение сознания допускает диссоциацию некоторых психических функций, что в значительной мере определяет как диссоциативные, так и конверсионные расстройства.
Изучение патоморфоза истерии свидетельствует об уменьшении в последние годы частоты, упрощении структуры истерического припадка, ступора, псевдодеменции, пуэрилизма, синдрома Ганзера, а также истерических парезов, параличей, контрактур. Наряду с этим увеличивается частота истерических расстройств соматизированной структуры, которые можно отнести к конверсионным (диссоциативным), поскольку они представляют собой, по существу, расстройства чувствительной, двигательной и вегетативной сфер.
В МКБ-10 понятия «диссоциативные» и «конверсионные» расстройства (F44) тождественны и включают различные варианты конверсионной истерии. Помимо диссоциативной амнезии (F44.0), диссоциативной фуги (F44.1) и диссоциативного расстройства неуточнённого (F44.9), в МКБ-10 включены диссоциативный (конверсионный) ступор (F44.2), транс и одержимость (F44.3), диссоциативные двигательные расстройства (F44.4), диссоциативные конвульсии (F44.5), диссоциативная анестезия или потеря чувственного восприятия (F44.6), смешанные диссоциативные (конверсионные) расстройства (F44.7) и другие диссоциативные (конверсионные) расстройства (синдром Ганзера, психогенное сумеречное состояние; F44.8).

НАРУШЕНИЯ СНА
Расстройства засыпания, нарушения глубины и длительности сна, расстройства пробуждения, сонливость в течение дня.
Расстройства засыпания. Сначала изредка, особенно при усталости, засыпание запаздывает не более чем на 1 ч. При этом иногда отмечаются парадоксальная сомнезия (сонливость рассеивается при попытке уснуть), просоночные гиперестезии слуха, обоняния, не вызывающие беспокойства. При трудностях засыпания больной остается в постели, на нарушения обычно не обращает внимания, отмечая их только при специальном расспросе.
При более выраженных нарушениях расстройства засыпания почти постоянные, они беспокоят больного. Засыпание запаздывает на 2 ч, при этом, наряду с парадоксальной сомнезией и дремотными гиперестезиями, могут наблюдаться чувство внутреннего напряжения, беспокойства, различные вегетативные расстройства. Больной при трудностях засыпания иногда встает с постели.
Выраженные нарушения засыпания проявляются мучительной, изматывающей неспособностью уснуть в течение нескольких часов. Иногда дремота полностью отсутствует. Больной лежит в постели с открытыми глазами, в напряжении. Возможны беспокойство, фобии, выраженные вегетативные нарушения, нередко бывают гиперестезии, гипнагогические галлюцинации. Больной встревожен, со страхом ждет ночи, при невозможности уснуть старается изменить суточный ритм сна, активно ищет помощи.
Нарушения глубины и длительности ночного сна. Изредка, чаще при усталости, появляются внезапные ночные пробуждения, после чего быстро вновь наступает сон. В ряде случаев интрасомнические расстройства выражаются в появлении периодов поверхностного сна с обильными и яркими сновидениями. Общая продолжительность ночного сна обычно не изменена. Больной остается в постели, не придавая этим нарушениям серьезного значения.
В более выраженных случаях почти постоянно происходят пробуждения. Диссоциированный, раздробленный ночной сон обычно сопровождается сенестопатиями, фобиями, вегетативными нарушениями. Пробуждения мучительны для больного, после них он долго не может вновь уснуть. В ряде случаев интрасомнические расстройства выражаются в поверхностном, наполненном грезами состоянии полусна, не приносящем по утрам ощущения бодрости и свежести. Общая продолжительность ночного сна, как правило, уменьшается на 2–3 ч (длительность сна составляет 4–5 ч).
Перечисленные расстройства больные переносят тяжело, ищут помощи, стремятся выполнять врачебные рекомендации.
При крайних степенях нарушений сна отмечается мучительная, почти ежедневная бессонница, когда сон не наступает на протяжении всей ночи или короткие периоды поверхностного сна сменяются пробуждениями. Иногда интрасомнические расстройства сопровождаются сноговорениями, сомнамбулизмом, выраженными ночными страхами. У больного нередко возникает страх перед бессонницей (агипнофобия), он тревожен, раздражителен, активно ищет врачебной помощи. Продолжительность ночного сна снижается на 4–5 ч (длительность сна иногда лишь 2–3 ч).
Расстройства пробуждения. В лёгких случаях, изредка при усталости, после сомато- и психогении пробуждение затягивается, больной не может обрести чувство бодрости и ясности в течение нескольких мин. В этот период имеется выраженная сонливость. Другой вид нарушения пробуждения - крайне быстрое, внезапное пробуждение по утрам с вегетативными расстройствами. Нарушения пробуждения не вызывают беспокойства больного, о них удается узнать только при специальном расспросе.
При усложнении симптоматики нарушения пробуждения почти постоянны, по утрам отсутствует свойственное отдохнувшему человеку ощущение свежести и бодрости. При трудностях пробуждения наряду с тяжёлой сонливостью иногда отмечается просоночная дезориентировка. Нарушения пробуждения могут выражаться в виде мгновенного пробуждения со значительными вегетативными реакциями (сердцебиение, страх, тремор и др.). Больной обеспокоен нарушениями пробуждения, при замедленном пробуждении в утренние часы обычно вял, сонлив.
Наиболее выраженные расстройства пробуждения сопровождаются мучительными, почти постоянными нарушениями в виде длительной невозможности после сна включиться в активную деятельность, ощущения усталости, полного отсутствия бодрости и свежести. В просоночных состояниях отмечаются иллюзорные и гипносомнические галлюцинаторные расстройства, дезориентировка, дисфагии. В первой половине дня больной ощущает постоянную вялость, сонливость. Наряду с трудностями пробуждения возможно внезапное пробуждение с ощущением отсутствия сна (отрицание бывшего сна). Выраженное ощущение разбитости, вялости, отсутствие бодрости и свежести крайне беспокоят больного.
Повышенная сонливость. Первые проявления повышенной сонливости обнаруживают лишь при расспросах, число часов сна в сутки увеличено незначительно (не более чем на 1 ч). Сонливость легко преодолевается больным и не является для него актуальной. В более выраженных случаях по утрам больной долго спит, просыпается с трудом, жалуется на сонливость в течение дня, которую не может преодолеть. Заметно «сонное» выражение лица (расслабленная мимика, слегка опущенные веки). Кроме ночного сна, больной, как правило, спит или дремлет днем по 3–4 ч.
При наиболее выраженной сонливости больной почти весь день спит или дремлет, активная деятельность крайне затруднительна. При обращении больной с трудом отвечает на простые вопросы. Лицо заспанное, несколько отёчное, веки опущены, мускулатура лица и всего тела расслаблена.

НЕВРАСТЕНИЯ
Обусловливает повышенную возбудимость и быстрое истощение активной психической деятельности. Дословно этот термин означает «нервная слабость».
■ Больной начинает замечать не свойственную ему ранее повышенную утомляемость, затруднения при работе, требующей сосредоточения внимания и усидчивости, утрату спокойствия и внутренней уравновешенности. Появляется повышенная раздражительность.
■ Больной может из-за пустяка нагрубить, а потом, успокоившись, сожалеть, что «вышел из себя». У таких больных утрачено соответствие силы раздражителя (незначительная неприятность) и интенсивности реакции и аффекта (выраженная «нервная» вспышка).
■ Усталость и одновременное возбуждение лишают человека четкости и свежести мысли, необходимых для продуктивной и целенаправленной деятельности. Он раним, крайне чувствителен к обидам, не выдерживает сколько-нибудь горячих споров, плохо переносит яркий свет и шум.
■ Больные неврастенией обычно избегают длительного напряжения. Им свойственны удачное и интенсивное начало работы и быстрое падение её продуктивности.
■ На фоне таких проявлений «нервной слабости», особенно при утомлении, возникают вспышки гнева, которые служат самым ярким и наиболее заметным для окружающих выражением неврастении. Аффективные вспышки обычно непродолжительны, но их интенсивность и частота могут постепенно нарастать. Остановить приступ возбуждения очень трудно, но, как правило, он быстро завершается бессилием (и физическим, и психологическим).
■ Как и при других неврозах, при неврастении расстраивается сон. Он недостаточно глубокий, больного беспокоят тревожные сновидения, ему не хочется вставать, он вял, плохо себя чувствует, сонливость мешает работать в течение дня. Однако к вечеру состояние выравнивается, появляется даже бодрость, и снова до глубокой ночи человек не может уснуть.
■ Почти постоянный спутник неврастении - головная боль.
■ Наряду с этим пациент отмечает неприятные ощущения во внутренних органах, прежде всего в сердце, желудке, кишечнике, печени.
Основная психогенная причина неврастении - переутомление в результате непосильной работы, длительного умственного напряжения, нездоровых, «невысказанных» отношений. Все это постоянно «давит» на человека и вызывает невротические нарушения.
Установлено, что вынужденная бездеятельность, в частности при экспериментальных и тренировочных занятиях, также вызывает невротические реакции. Это подтверждает мнение о том, что неврастенические расстройства может вызвать как чересчур сильный раздражитель, так и его отсутствие. Болезнь протекает волнообразно, периодически наступает ремиссия или ухудшение в зависимости от внешних условий или соматических заболеваний.

НЕВРОЗ НАВЯЗЧИВЫХ СОСТОЯНИЙ
Может встречаться как при неврастении, так и при психастении, но в ряде случаев является самостоятельным симптомокомплексом. Появляются мысли, воспоминания, страх, желания, нелепость и нереальность которых больные понимают, но избавиться, «отвязаться» от них не могут. Поведение человека постепенно меняется.
Наиболее часто встречается навязчивый страх (фобии): больные боятся смерти от какой-либо определённой причины, испытывают страх темноты, закрытых пространств (например, театрального зала, из-за чего не посещают театр), острых предметов (которыми они будто бы могут нанести себе порезы), рукопожатия или прикосновения к дверям (чтобы не заразиться), покраснения лица и др.
Страхи накладывают определенный отпечаток на всё поведение больных. Пациенты совершают действия, защищающие от навязчивостей, - ритуалы. Страх заболеть, например раком, побуждает больных ходить от врача к врачу; такие пациенты не верят, что они здоровы, умоляют сделать им операцию. К особому виду фобий относятся навязчивые опасения, связанные с профессией. Так, например, у актеров иногда развивается страх, что на сцене они забудут текст роли, упадут в оркестровую яму. Попытки преодолеть эти состояния обычно сопровождаются одышкой, потливостью, расширением зрачков, бледностью лица и другими вегетативными расстройствами.
У многих больных навязчивые состояния развиваются на почве реальных, незначительно преувеличенных опасений. Например, после смерти близкого родственника от рака человек начинает выискивать признаки заболевания у себя. Появляется беспокойство по поводу мнимых симптомов тяжёлого заболевания, которое обусловливает формирование сенестопатических и ипохондрических расстройств.

ПРОЯВЛЕНИЯ ПРЕДНЕВРОТИЧЕСКИЕ (ДОБОЛЕЗНЕННЫЕ)
Относятся к клиническому выражению напряженной функциональной деятельности адаптационного барьера. Они отражают субпороговую активность системы механизмов, обеспечивающих психическую адаптацию в пределах функциональной стабильности, и компенсирующее взаимодействие различных биологических и социально-психологических факторов, формирующих психическую адаптацию в стрессовых условиях. Напряженная деятельность барьера психической адаптации не является патологическим процессом, она протекает в рамках адаптивных механизмов и отражает (является маркером), особенно на первых этапах, возникновение реакций физиологического (а не патофизиологического) характера, направленных на сохранение «психического гомеостаза» и на формирование наиболее целесообразных программ поведения и деятельности в осложненных условиях. Предневротические реакции - не начальные проявления невроза, не мягкие его формы. Они выражают охранительно-приспособительную функцию во время перенапряжения системы психической адаптации. Клиническими проявлениями предневротических реакций являются полиморфные кратковременные нарушения невротического уровня, личностные декомпенсации, вегетативные дисфункции.

ПСИХАСТЕНИЯ
В переводе с греческого означает «душевная слабость». Психастения развивается преимущественно у людей с мыслительным типом психической деятельности и как бы противоположна истерии. Больные жалуются на то, что окружающее воспринимается ими «как во сне», собственные действия, решения, поступки кажутся недостаточно ясными и точными. Отсюда постоянная склонность к сомнениям, нерешительность, неуверенность, тревожно-мнительное настроение, робость, повышенная застенчивость. Раньше психастению называли «помешательством сомнения». Вследствие постоянных сомнений в правильности сделанного человек стремится переделывать только что законченное дело. Все это создает у больного тягостное ощущение собственной неполноценности. Вымышленная неприятность не менее, а может быть, более страшна, чем существующая.
Больные психастенией часто предаются всевозможным отвлеченным размышлениям; в мечтах они способны пережить многое, но от участия в реальной действительности всячески стараются уклониться. Описано так называемое профессиональное безволие (абулия) больных психастенией, проявляющееся прежде всего на работе, при выполнении непосредственных обязанностей, когда человек с психастеническими расстройствами начинает испытывать сомнения и проявлять нерешительность. При психастении нередко развиваются различные ипохондрические и навязчивые состояния.
Психастенические черты характера, как и многие другие невротические нарушения, могут наблюдаться уже в молодом возрасте. Однако отдельные и неярко выраженные проявления еще не дают основания считать психастению болезнью. Если они под влиянием психогенно травмирующих обстоятельств нарастают, усложняются, становятся главенствующими в психической деятельности человека, можно говорить не о своеобразии характера, а о болезненном невротическом состоянии, мешающем человеку жить и работать.
Психастенические расстройства во время болезни обычно существуют постоянно, но сначала больной справляется с ними сам. Если травмирующие обстоятельства сохраняются и усиливаются, без систематического лечения проявления заболевания могут нарастать.

РАЗДРАЖИТЕЛЬНОСТЬ ПОВЫШЕННАЯ
Склонность несоразмерно сильно реагировать на обыденные раздражители, выражая в словах и поступках недовольство и неприязнь к окружающим. На первых этапах различных болезненных состояний возникает редко, обычно в связи с конкретной эмоционально значимой ситуацией. Иногда больной выглядит раздраженным и хмурым, но чаще раздражительность выявляется только при расспросе, фиксация на ней отсутствует, сохраняются критическое отношение и способность к сотрудничеству с окружающими.
Однако постепенно повышенная раздражительность может стать почти постоянной. Она возникает при действии не только эмоционально значимых, но и индифферентных раздражителей (яркий свет, громкий разговор).
Больной выглядит напряженным, с трудом сдерживает гнев, сквозь напряжение могут прорываться угрозы. Внешнюю обстановку оценивает как «возмутительную», его трудно привлечь к сотрудничеству.
Наиболее выраженные формы повышенной раздражительности имеют яркие проявления: отрывочные крики, брань по малейшему поводу. Возможны прямые нападения на объект гнева, причем возбуждение может быть генерализованным, хаотичным. Иногда больной царапает себя или повреждает окружающие предметы, одежду; при крайней выраженности наступает сужение сознания, последовательная самооценка и самоконтроль отсутствуют.

РАСТЕРЯННОСТЬ
Неспецифическое психическое расстройство. При развитии растерянности у больного появляется неуверенность, выражение лица становится озадаченным. Иногда больной сообщает, что запутался, растерялся, считает, что внешняя ситуация или внутреннее состояние в общем понятны, но все же странны, неясны, ставят в тупик, требуют разъяснения. С развитием растерянности больной с интересом присматривается и прислушивается к обстановке или становится задумчивым, погружённым в себя. Речь теряет последовательность, становится сбивчивой, больной не договаривает фразы, что, однако, не исключает установления продуктивного контакта. На лице выражение удивления, больной морщит лоб, брови приподняты, взгляд блуждающий, ищущий, движения и жесты неуверенные, незавершенные, противоречивые, часто разводит руками, пожимает плечами, просит «разъяснить непонятное».
Выраженная растерянность сопровождается мимикой недоумения или (при аутопсихической растерянности) «зачарованности» с застывшим лицом, «вниманием, обращенным внутрь». Нередко у больного широко раскрытые, блестящие глаза. Речь хаотична, разорвана до бессвязности, прерываема молчанием.

РАССТРОЙСТВА ИПОХОНДРИЧЕСКИЕ
Неоправданно повышенное внимание к своему здоровью, крайняя озабоченность даже незначительным недомоганием, убежденность в наличии тяжёлой болезни при отсутствии её объективных признаков. Ипохондрия обычно является составной частью более сложного сенестопатически-ипохондрического, тревожно-ипохондрического и других синдромов, а также сочетается с навязчивостями, депрессией, паранойяльным бредом.

РАССТРОЙСТВА ПСИХИЧЕСКИЕ ПРИ СОМАТИЧЕСКИХ ЗАБОЛЕВАНИЯХ
Психопатологические проявления, в первую очередь невротического уровня, обусловленные различными соматическими заболеваниями. Обычно преобладают астенические нарушения, вегетативные дисфункции и расстройства ночного сна. Они могут наблюдаться на начальных этапах соматического заболевания, в периоде наибольшего развития болезненного процесса и долго определять состояние после редукции основных расстройств. Тесно сливаясь с симптоматикой соматической болезни, невротические проявления играют неравнозначную роль на различных её этапах. Зачастую их невозможно вычленить из общей картины заболевания.
Для дифференциально-диагностического понимания невротических расстройств в этих случаях необходимо ответить, по крайней мере, на три основных вопроса:
■ какова роль соматогении в развитии и стабилизации имеющегося невротического симптомокомплекса (есть ли прямая или опосредованная причинно-значимая взаимосвязь);
■ имеется или отсутствует индивидуально значимая для больного психогения, возникла ли она вследствие соматического заболевания или лишь обострилась на фоне соматогении;
■ какова личностная реакция больного на соматическое заболевание.
Отвечая на эти вопросы, можно убедиться в единстве биологических и социально-психологических механизмов в происхождении как собственно психопатологических, так и соматических расстройств. Это объясняет необходимость комплексного подхода к построению индивидуального терапевтического плана для каждого больного. Интегрирование заболевшим человеком биологического и социально-психологического механизмов свидетельствует об условности различий «соматопсихического» и «психосоматического». С практической точки зрения в первом случае понимаются психические расстройства (преимущественно невротической структуры), сформировавшиеся на базе (иногда вследствие) соматогении, во втором - преимущественно соматические нарушения, возникшие как бы вторично, вслед за психическими (главным образом психогенными) расстройствами.
В МКБ-10 термины «психосоматическое» и «соматопсихическое» не используются из-за позиции составителей квалификации в отношении того, что «психические» (психологические) факторы влияют на возникновение, течение и исход не только «избранных» заболеваний, составляющих группу «психосоматических», но и всех болезненных состояний. Взамен этих понятий применяется термин «соматоформные расстройства».

РАССТРОЙСТВА СЕНЕСТОПАТИЧЕСКИЕ
Появление в различных частях тела неприятных и мучительных ощущений, порой необычных и вычурных. При обследовании больного не выявляют «заболевший» орган или часть тела и не находят объяснения неприятным ощущениям. При стабилизации сенестопатических расстройств они во многом определяют поведение больного, приводят его к бессмысленным обследованиям. Сенестопатические ощущения как психопатологические проявления следует тщательно дифференцировать с начальными симптомами различных соматических и неврологических заболеваний. Сенестопатии при психических заболеваниях обычно сочетаются с другими психическими нарушениями, свойственными вялотекущей шизофрении, депрессивной фазе маниакально-депрессивного психоза и др. Чаще всего сенестопатии входят в состав более сложного сенестопатически-ипохондрического синдрома.

РАССТРОЙСТВА СОЦИАЛЬНО-СТРЕССОВЫЕ
Группа социально-стрессовых расстройств не входит в диагностический перечень МКБ-10. Она выделена в конце XX столетия на основании анализа психического здоровья больших групп населения России и других стран в условиях коренных изменений социально-экономической и политической ситуации и непосредственно не связана с острой реакцией на стресс.

КРИТЕРИИ ДИАГНОСТИКИ СОЦИАЛЬНО-СТРЕССОВЫХ РАССТРОЙСТВ
■ коренное изменение общественных отношений, выходящее за рамки обычного опыта;
■ смена системы культурных, идеологических, моральных, религиозных представлений, норм и ценностей, остававшихся неизменными на протяжении жизни прежних поколений;
■ изменение социальных связей и жизненных планов;
■ нестабильность и неопределённость жизненного положения.

ОСОБЕННОСТИ ПОВЕДЕНИЯ И КЛИНИЧЕСКИХ ПРОЯВЛЕНИЙ
■ заострение личностно-типологических черт характера;
■ развитие гиперстении (вплоть до саморазрушающей нецелесообразности), гипостении, панических реакций, депрессивных, истерических и других нарушений;
■ утрата «пластичности общения» и способности адаптироваться к происходящему с сохранением перспектив в целенаправленных действиях;
■ появление цинизма, склонность к антисоциальным действиям.
Вне зависимости от характера невротических проявлений, личностных и соматических расстройств в рамках предболезненных состояний или входящих в структуру клинически сформировавшегося пограничного состояния, у многих людей с социально-стрессовыми расстройствами появляются определенное безразличие к еще недавно волновавшим ситуациям, пессимизм, цинизм, сужается круг социальных контактов, они становятся «мимолетными», «спешащими». Нередко выискиваются действительные или додумываются примеры «социальной несправедливости» и недоброжелательности, что объясняет соответствующую реакцию. Создавшиеся условия жизни и взаимоотношения крайне затрудняют творческий труд и компетентное использование своих знаний. Развиваются чувство неудовлетворенности, опустошения, постоянной усталости, тягостное ощущение, что «происходит что-то неладное». Трудно осознается нарастающее ухудшение своего здоровья, вследствие чего активные обращения к врачам крайне редки.

РАССТРОЙСТВО ПАНИЧЕСКОЕ
Паническое расстройство - психическое расстройство, для которого типичны повторные приступы тяжёлой тревоги с выраженными вегетативными нарушениями.

МКБ-10
F41.0 Паническое расстройство (эпизодическая пароксизмальная тревога).
ЭПИДЕМИОЛОГИЯ
Распространенность - до 1,5% взрослого населения. Как правило, начинается в среднем возрасте. Женщины составляют 75% больных.
КЛАССИФИКАЦИЯ
Учитывая значительный диапазон индивидуальных вариаций как по частоте приступов, так и по их тяжести, МКБ-10 предлагает выделять две степени расстройства:
■ умеренное (по меньшей мере 4 панических атаки в 4-недельный период);
■ тяжёлое (по меньшей мере 4 панических атаки в неделю за 4 нед наблюдения).
ДИАГНОСТИКА
ПЛАН ОБСЛЕДОВАНИЯ
Диагноз ставят на основании повторяющихся приступов паники с вегетативными проявлениями.

В анамнезе отмечают рекуррентные панические атаки, случающиеся спонтанно и не связанные со специфическими ситуациями.
Паническая атака характеризуется следующими основными признаками (в соответствии с критериями МКБ-10).
■ Дискретный эпизод интенсивного страха или дискомфорта.
■ Внезапное начало.
■ Быстрое достижение максимально выраженных проявлений, которые продолжаются в течение нескольких мин.
■ Наличие как минимум 4 симптомов из числа нижеперечисленных, причем один из них должен быть из перечня 1–4.
1.Усиленное или учащённое сердцебиение.
2.Потливость.
3.Дрожание или тремор.
4.Сухость во рту (не обусловленная приёмом препаратов или дегидратацией).
5.Затруднение дыхания.
6.Чувство удушья.
7.Боли или дискомфорт в груди.
8.Тошнота или абдоминальный дистресс (например, жжение в желудке).
9.Чувство головокружения, неустойчивости, обморочности.
10.Ощущение, что предметы нереальны (дереализация) или что собственное «я» отдалилось или находится «не здесь» (деперсонализация).
11.Страх потери контроля над собой, сумасшествия.
12.Страх умереть.
13.Приливы или чувство озноба.
14.Онемение или ощущение покалывания.
Панические атаки часто приводят к постоянному страху возникновения следующей атаки.
ЛАБОРАТОРНЫЕ И ИНСТРУМЕНТАЛЬНЫЕ ИССЛЕДОВАНИЯ
Каких-либо специальных лабораторных или инструментальных признаков панического расстройства не существует.
Лабораторное и инструментальные исследования могут проводиться с дифференциально-диагностической целью для исключения других причин тревоги (эндокринные заболевания, органические заболевания мозга, пролапс митрального клапана и т.д.).
ДИФФЕРЕНЦИАЛЬНАЯ ДИАГНОСТИКА
Паническое расстройство необходимо отличать от панических эпизодов в структуре другой патологии:
■ психической: другие тревожно-фобические расстройства, депрессивные состояния;
■ соматической и неврологической: гипер- и гипотиреоз, гиперпаратиреоз, ИБС, феохромоцитома, патология вестибулярного нерва.

Психиатр: при впервые выявленном расстройстве, при декомпенсации состояния.
ЛЕЧЕНИЕ
ЦЕЛИ ТЕРАПИИ
Исчезновение или резкое сокращение числа панических приступов и редукция коморбидных расстройств и избегающего поведения.
ПОКАЗАНИЯ К ГОСПИТАЛИЗАЦИИ
Те же, что и для генерализованного тревожного расстройства.
НЕМЕДИКАМЕНТОЗНОЕ ЛЕЧЕНИЕ
Психотерапия: краткосрочная психодинамическая когнитивно-бихевиоральная.
ЛЕКАРСТВЕННАЯ ТЕРАПИЯ
■ Транквилизаторы, предпочтительно парентеральное введение.
■ Вне приступов атак в начале лечения для преодоления страха ожидания может оказаться целесообразным назначение короткого курса транквилизаторов.
■ Антидепрессанты разных групп. Прекращение панических приступов, как правило, наступает через 2–4 нед от начала лечения. Для достижения стойкой ремиссии больные нуждаются в длительном (6–12 мес) приёме подобранного препарата.

Определяются индивидуально.
ВЕДЕНИЕ БОЛЬНОГО
Осуществляется лечащим психиатром.
ОБУЧЕНИЕ БОЛЬНОГО
Направлено на разъяснение причин панической атаки и овладения страхом.
ПРОГНОЗ
В долговременном катамнезе около 20% больных сохраняют симптоматику. Депрессия возникает в 70%, алкогольная и токсикоманическая зависимость - в 20% случаев.

РАССТРОЙСТВО СТРЕССОВОЕ ПОСТТРАВМАТИЧЕСКОЕ
Является современным определением известных в прошлом психических нарушений у лиц, переживших чрезвычайную ситуацию, и описывавшихся в рамках невротических (психогенных) реакций, состояний, личностного развития. С этих позиций посттравматическое стрессовое расстройство является частью пограничных психических расстройств, в развитии которых основополагающее место занимают неспецифические нарушения невротического уровня. Посттравматическое стрессовое расстройство не включает в себя основные формы невротических и психопатических расстройств, но и не поглощается ими. Для синдромогенеза расстройства характерны общий стереотип, идущий в направлении от реакции на то или иное событие к хронифицированному болезненному состоянию и наличие (как и при других психогенных расстройствах) так называемой триады К. Ясперса. Она включает:
■ установленный факт возникновения расстройства в связи с психической травмой;
■ связь продолжительности психических нарушений с сохраняющейся актуальностью для больного психотравмирующей ситуации;
■ отражение в болезненных переживаниях больного психической травмы (критерии психологически понятных связей).
В настоящее время диагноз посттравматического стрессового расстройства занимает одно из центральных мест в числе так называемых новых пограничных психических расстройств, специально выделяемых в последние десятилетия. Это связано, в первую очередь с точки зрения клинической психиатрии, с динамическим анализом влияния чрезвычайных ситуаций на психическое здоровье. На «модели» посттравматического стрессового расстройства видно, что жизнь человека наполнена не только достаточно обычными психическими ситуациями, но и нетипичными стрессовыми условиями деятельности во время стихийных бедствий, катастроф, а также военных действий. В этих случаях в жизнеопасной ситуации одномоментно может оказаться большое число людей, у которых в последующем, на относительно отдаленных этапах «неврозогенеза», развиваются психические и связанные с ними соматические расстройства.
Частота острых психогенных реакций (острых стрессовых расстройств) при чрезвычайных ситуациях относительно незначительна. Однако переживания людей, находившихся в районах стихийных бедствий, катастроф, войн, если даже они и не получили телесных повреждений, бесследно не проходят. Для понимания динамики возможных в этих случаях отдаленных психических расстройств необходим анализ индивидуальной, групповой, семейной и общественной перспективы развития посттравматической ситуации. Он свидетельствует о том, что иногда, даже спустя несколько лет после пережитой жизнеопасной ситуации, развиваются связанные с ней различные невротические и патохарактерологические стигмы, на фоне которых нередко формируются выраженные патологические состояния. Накопление невротизирующих проявлений и их отдаленная активация под влиянием значимого психогенного события являются отражением общих закономерностей формирования функциональных нарушений индивидуального барьера психической адаптации. Нередко при этом незначительные на первый взгляд факторы служат пусковым механизмом, «раскручивающим» предуготовленный предшествующей индивидуальной историей конгломерат биологических и социально-психологических взаимодействий. В результате на клиническом уровне возникают те или иные отдаленные (отставленные) формы и варианты психической дезадаптации, сопровождающей любое пограничное психическое расстройство. Отличие посттравматического стрессового расстройства состоит в том, что оно возникает у большого числа людей после пережитой ими общей, объединяющей, обычно внезапно развившейся жизнеопасной ситуации, последствия которой, несмотря на порой значительную временную давность, продолжают сохраняться в качестве индивидуально значимой психогении.
Впервые посттравматическое стрессовое расстройство было описано в США на основе длительного изучения психического состояния военнослужащих американской армии, вернувшихся после войны во Вьетнаме. При этом были выделены основные критерии, объединяющие посттравматическое стрессовое расстройство и отделяющие его от других пограничных психических расстройств. В настоящее время к их числу относят: установление факта перенесенного стрессового состояния во время стихийного бедствия, катастрофы, войны; наплывы навязчивых воспоминаний (реминисценций) об имевших место жизнеопасных ситуациях; мучающие сновидения с кошмарными сценами пережитого; стремление избегать эмоциональных нагрузок; неуверенность из-за страха появления мучающих воспоминаний («проигрывания трагедии»), результатом чего являются откладывание принятия решений, неконтактность с окружающими; комплекс неврастенических расстройств с преобладанием повышенной раздражительности, снижения концентрации внимания и «тонуса функционирования», стигматизация отдельных патохарактерологических симптомов и тенденция к формированию психопатических нарушений с эпизодами антисоциального поведения (алкоголизация, наркомания, цинизм, отсутствие уважения к официальным лицам, прежде всего к допустившим пережитую трагедию, и др.).
Каждый из перечисленных критериев не является специфическим только для посттравматического стрессового расстройства, однако соединённые вместе, они составляют достаточно типичную картину. С клинической точки зрения посттравматическое стрессовое расстройство может включать весь «феноменологический набор» основных психопатологических непсихотических проявлений. Выделение посттравматического стрессового расстройства как особого вида пограничных психических расстройств имеет значение для прогнозирования его развития после того или иного события и для разработки необходимых в этих случаях специальных профилактических и реабилитационных программ. При этом необходимо учитывать, что возникновение посттравматического стрессового расстройства у каждого конкретного человека определяется взаимным влиянием факторов, называемых «предикторами персональной уязвимости». К их числу относятся неподготовленность к воздействию травмы, предыдущий негативный опыт, пассивность выработанных в течение жизни стратегий преодоления, психические и соматические заболевания. Понимание роли перечисленных факторов, а также обнаруживаемая зависимость тяжести посттравматического стрессового расстройства от экспозиции и индивидуальной тяжести травматического воздействия лежат в основе научного обоснования всех лечебно-профилактических мероприятий.
В зависимости от начала и продолжительности симптомов, типичных для посттравматического стрессового расстройства, различают три его варианта - острое посттравматическое стрессовое расстройство (продолжительность от одного до трёх месяцев; в случае развития расстройства непосредственно после жизнеопасного события и продолжающегося менее одного месяца больше оснований для их оценки в рамках острой реакции на стресс); хроническое посттравматическое стрессовое расстройство (продолжительность более трёх месяцев) и посттравматическое стрессовое расстройство с отсроченным началом (начало появления характерных симптомов не менее чем через шесть месяцев после воздействия травмирующего события).

РАССТРОЙСТВО ТРЕВОЖНОЕ ГЕНЕРАЛИЗОВАННОЕ
Тревога - ощущение неопределённой опасности, надвигающейся катастрофы, имеющее направленность в будущее и содержащее в себе мобилизующий компонент.
В отличие от тревоги, страх - переживание непосредственной конкретной угрозы.
Генерализованное тревожное расстройство - психическое заболевание, основными проявлениями которого являются первичная стойкая, не ограниченная какой-либо ситуацией тревога и связанные с ней соматовегетативные нарушения.
МКБ-10
F41.1 Генерализованное тревожное расстройство.
ЭПИДЕМИОЛОГИЯ
Заболеванием страдают 2–5% населения. Как правило, оно начинается в среднем возрасте. В амбулаторной практике преобладают женщины (соотношение с мужчинами 2:1).
ДИАГНОСТИКА
ПЛАН ОБСЛЕДОВАНИЯ
Диагноз ставят на основании длительного и стойкого (на протяжении большинства дней в течение длительного времени - недели и месяцы) присутствия тревоги и связанных с ней симптомов.
АНАМНЕЗ И ФИЗИКАЛЬНОЕ ОБСЛЕДОВАНИЕ
■ Тревога, повышенное беспокойство.
■ Тревога постоянна; не ограничивается, не вызывается и даже не возникает с явной предпочтительностью в связи с какими-либо определёнными жизненными обстоятельствами.
■ Частые опасения (ощущение предстоящих неприятностей и неудач, страх за близких и т.д.).
■ Постоянные напряжённость, неспособность к релаксации, затруднения при засыпании из-за беспокойства.
■ Затруднения в сосредоточении внимания или «пустота в голове» из-за тревоги или беспокойства.
■ Вегетативные симптомы:
✧ усиленное или учащённое сердцебиение;
✧ потливость, сухость во рту (но не от ЛС или дегидратации);
✧ тремор или дрожь;
✧ затруднения в дыхании, чувство удушья;
✧ боль или дискомфорт в груди;
✧ тошнота или абдоминальный дистресс (например, жжение в желудке);
✧ приливы или ознобы;
✧ онемение или ощущение покалывания в различных группах мышц; мышечное напряжение или боли.
Проявления тревоги присутствуют на протяжении большинства дней в течение длительного времени (недели и месяцы).
ЛАБОРАТОРНОЕ ОБСЛЕДОВАНИЕ
Каких-либо специальных лабораторных или инструментальных маркёров генерализованного тревожного расстройства не существует.
Лабораторное и инструментальные исследования можно проводить с дифференциально-диагностической целью для исключения других причин тревоги (эндокринных нарушений, органического заболевания мозга, употребления или резкий перерыв в употреблении психоактивных веществ и т.д.).
ДИФФЕРЕНЦИАЛЬНАЯ ДИАГНОСТИКА
Дифференциальная диагностика проводится с тревожными состояниями другой природы.
■ Эндокринные нарушения (такие, как гипертиреоз).
■ Тревога в рамках аффективных и галлюцинаторно-бредовых психозов.
■ Другие тревожные расстройства (органическое тревожное расстройство, паническое расстройство, фобии и т.д.).
■ Расстройства, связанные с употреблением психоактивных веществ (употребление амфетаминоподобных веществ или отмена бензодиазепинов).
ПОКАЗАНИЯ К КОНСУЛЬТАЦИИ ДРУГИХ СПЕЦИАЛИСТОВ
Психиатр:
■ при впервые выявленном расстройстве;
■ декомпенсации состояния.
ЛЕЧЕНИЕ
ЦЕЛИ ТЕРАПИИ
Полное или значительное обратное развитие симптомов, достижение стабильной ремиссии.
ПОКАЗАНИЯ К ГОСПИТАЛИЗАЦИИ
■ Выраженность расстройств.
■ Необходимость удаления больного из психотравмирующей среды.
■ Резистентность к амбулаторной терапии.
Как правило, больного госпитализируют в отделение пограничной психиатрии психиатрического или соматического стационара.
НЕМЕДИКАМЕНТОЗНОЕ ЛЕЧЕНИЕ
Психотерапия:
■ релаксационные методы (аутогенная тренировка, саморегуляция с обратной связью);
■ краткосрочная психодинамическая;
■ когнитивно-бихевиоральная.
ЛЕКАРСТВЕННАЯ ТЕРАПИЯ
■ Транквилизаторы бензодиазепинового ряда в начале терапии в качестве неотложной помощи при выраженной тревоге и страхе коротким курсом для избежания формирования зависимости.
■ Антидепрессанты разных групп. Анксиолитический эффект нарастает медленно, в течение нескольких недель. Для достижения стойкой ремиссии больные нуждаются в длительном (до полугода и более) приёме подобранного препарата.
ПРИМЕРНЫЕ СРОКИ ВРЕМЕННОЙ НЕТРУДОСПОСОБНОСТИ
Определяются индивидуально.
ВЕДЕНИЕ БОЛЬНОГО
Осуществляется лечащим психиатром или врачом общей практики при консультативной помощи психиатра.
ОБУЧЕНИЕ БОЛЬНОГО
Тренировка копинг-поведения на сознательном уровне.
ПРОГНОЗ
Заболевание является хроническим и может длиться в течение всей жизни.

СИНДРОМ БОЛЕВОЙ ХРОНИЧЕСКИЙ
Клиническая реальность показывает сопряженность хронических болевых синдромов с психопатологическими расстройствами. Соматогенные боли часто сопровождаются развитием пограничных психических расстройств, в первую очередь депрессии, астении, ипохондрии. В таких случаях боль обычно рассматривают как причинный фактор, по отношению к которому психические нарушения становятся вторичными. Однако ряд болевых расстройств имеет преимущественно психопатологическое происхождение. При алгиях источник боли может полностью отсутствовать или играть роль только пускового фактора. Клиническая оценка хронической боли часто зависит от взглядов на сам феномен «психопатологической боли». В настоящее время наиболее распространена многофакторная модель боли, учитывающая личностный и эмоциональный компоненты болевого переживания, а также коморбидную симптоматику. Выделяют два аспекта в понимании болевого синдрома:
■ непосредственное повреждение тканей и связанные с этим ощущения;
■ эмоциональное состояние, обусловленное разными причинами.
В отличие от острой боли, при которой первостепенное значение имеет повреждение тканей, эмоциональный компонент тесно связан с ноцицептивной реакцией, а личностные факторы практически не участвуют, хроническая или патологическая боль выделяется как самостоятельное заболевание с первичным процессом в соматической сфере и вторичной дисфункцией периферической нервной системы и ЦНС при участии личностно-психологических механизмов. Хронической боли свойственны длительность (согласно DSM-IV, более 6 мес), устойчивость к проводимой терапии и отсутствие прямой зависимости от вызвавшей её причины. Такая боль носит непрерывный, угнетающий характер, отличается высокой коморбидностью с психической и соматической патологией, которая, в свою очередь, усиливает болевой синдром.

СИНДРОМ ПОСТЭНЦЕФАЛИЧЕСКИЙ
Остаточные явления после перенесенного энцефалита, выражающиеся в церебрастенических расстройствах, сочетающихся с различными резидуально-органическими и неврозоподобными нарушениями. На фоне постэнцефалических расстройств заостряются личностные акцентуации и может формироваться патохарактерологическое развитие.

СИНДРОМ ХРОНИЧЕСКОЙ УСТАЛОСТИ
Сочетание неспецифических полиморфных астенических, субдепрессивных, неврастенических, нейроциркуляторных расстройств. В качестве отдельного психического расстройства большинством исследователей не выделяется. Часто возникает после перенесенной инфекции (некоторые исследователи придают значение в развитии синдрома хронической усталости лимфотропным герпесвирусам, ретровирусам, энтеровирусам), сопровождается незначительно выраженными изменениями иммунитета (умеренное неспецифическое повышение титра антинуклеарных АТ, снижение содержания иммуноглобулинов и активности NK-лимфоцитов, увеличение доли Т-лимфоцитов и др.). Расстройства возникают после гриппоподобного состояния и склонны затягиваться. Соматической или психогенной основы предъявляемых жалоб не обнаруживается. Лечение общеукрепляющими средствами, психотерапия, антидепрессанты с активирующим компонентом дают достаточно выраженный эффект.
Выделение синдрома хронической усталости свидетельствует о поиске соматической («биологической») основы многих неспецифических непсихотических (невротических, пограничных) расстройств. На этом пути возможно появление патогенетически обоснованных методов терапии, прежде всего, использования иммунотропных средств совместно с антидепрессантами и другими психотропными препаратами.

СИНДРОМ ЭМОЦИОНАЛЬНОГО ВЫГОРАНИЯ
Относительно новое обозначение выраженной деформации эмоциональных переживаний в профессиональной деятельности, связанной с постоянным нахождением в привычных условиях эмоционального напряжения (например, работа врача-реаниматолога, хирурга, психиатра, деятельность спасателей, военнослужащих и т.д.).