Что делает учетчик по полям. Должностная инструкция учетчика

I. Общие положения
1. Учетчик относится к категории технических исполнителей.
2. На должность учетчика назначается лицо, имеющее начальное профессиональное образование без предъявления требований к стажу работы или основное общее образование и специальную подготовку по установленной программе без предъявления требований к стажу работы.
3. Назначение на должность учетчика и освобождение от нее производится приказом директора предприятия.
4. Учетчик должен знать:
4.1. Положения, инструкции, другие руководящие материалы и нормативные документы, касающиеся организации оперативного учета.
4.2. Основы организации производства.
4.3. Организацию оперативного учета.
4.4. Формы первичной документации, порядок их заполнения.
4.5. Единицы измерения объема выпускаемой предприятием продукции.
4.6. Правила эксплуатации технических средств.
4.7. Основы законодательства о труде.
4.8. Правила внутреннего трудового распорядка.
4.9. Правила и нормы охраны труда, техники безопасности, производственной санитарии и противопожарной защиты.
4.10. _________________________________________________________________________
5. Учетчик подчиняется непосредственно _______________________________________
6. На время отсутствия учетчика его обязанности исполняет лицо, назначенное приказом директора предприятия. Данное лицо приобретает соответствующие права и несет ответственность за надлежащее исполнение возложенных на него обязанностей.
7. ___________________________________________________________________________

II. Должностные обязанности
Учетчик:
1. Ведет работы по различным видам оперативного учета (объема готовой продукции, расхода сырья, материалов, топлива, энергии, потребляемых в производстве).
2. Производит соответствующие записи в первичных документах (нарядах, материальных и приходных ордерах, требованиях, накладных и т.п.) по видам учета, в журналах или на карточках.
3. Подводит итоги и составляет установленную отчетность, ведомости и сводки.
4. Принимает необходимые меры по использованию современных технических средств.
5. ___________________________________________________________________________

III. Права
Учетчик имеет право:
1. Знакомиться с проектами решений руководства предприятия, касающимися его деятельности.
2. Вносить на рассмотрение руководства предложения по совершенствованию работы, связанной с предусмотренными настоящей должностной инструкцией обязанностями.
3. Сообщать непосредственному руководителю о всех выявленных в процессе исполнения своих должностных обязанностей недостатках в производственной деятельности предприятия (его структурных подразделениях) и вносить предложения по их устранению.
4. Запрашивать лично или по поручению своего непосредственного руководителя от работников подразделений информацию и документы, необходимые для выполнения его должностных обязанностей.
5. Требовать от руководства предприятия оказания содействия в исполнении своих должностных обязанностей и прав.
6. ___________________________________________________________________________

IV. Ответственность
Учетчик несет ответственность:
1. За ненадлежащее исполнение или неисполнение своих должностных обязанностей, предусмотренных настоящей должностной инструкцией - в пределах, определенных действующим трудовым законодательством Российской Федерации.
2. За правонарушения, совершенные в процессе осуществления своей деятельности - в пределах, определенных действующим административным, уголовным и гражданским законодательством Российской Федерации.
3. За причинение материального ущерба - в пределах, определенных действующим трудовым и гражданским законодательством Российской Федерации.
4. ___________________________________________________________________________

Охрана труда - это важнейшая отрасль работы на каждом предприятии, особенно там, где есть производство. Для того чтобы процесс охраны труда был организован правильно, прежде всего нужно иметь весь необходимый пакет документов.

Дорогие читатели! Статья рассказывает о типовых способах решения юридических вопросов, но каждый случай индивидуален. Если вы хотите узнать, как решить именно Вашу проблему - обращайтесь к консультанту:

ЗАЯВКИ И ЗВОНКИ ПРИНИМАЮТСЯ КРУГЛОСУТОЧНО и БЕЗ ВЫХОДНЫХ ДНЕЙ .

Это быстро и БЕСПЛАТНО !

Одно из первых мест в этом перечне занимают инструкции по охране труда.

Понятие

Инструкция по охране труда является документом, который регламентирует процесс безопасной работы с оборудованием, приспособлениями и механизмами, а также выполнение какой-либо работы.

Этот документ в чем-то схож с должностной инструкцией, но если в ней больше внимания уделяется тому, что работник должен делать, то в документах, регламентирующих охрану труда, расписывается, как работник должен делать ту или иную работу.

Для всех должностей, которые есть в штатном расписании предприятия, должны быть инструкции по охране труда, а также для всех работ, которые могут представлять опасность для жизни и здоровья сотрудника их выполняющего.

Назначение

Основное назначение инструкций по ОТ - обеспечение безопасной работы сотрудников.

Она является основным документов, в котором описываются безопасные приемы работ, меры безопасности, которые нужно обеспечить перед началом проведения работ, а также какие необходимо принять меры, в случае если возникнут форс-мажорные обстоятельства.

Обязательны ли?

Руководитель любого предприятия должен иметь набор инструкций для блока охраны труда, об этом прямо говорится в статье 212 Трудового Кодекса Российской Федерации.

Их разработка и утверждение входит в общий комплекс мер, обеспечивающих безопасность труда на предприятии.

Отсутствие данного документа может повлечь за собой наложение штрафа на работодателя.

А если его отсутствие обнаружится в ходе расследования производственной травмы, то последствия для директора компании и сотрудника, назначенного ответственным за соблюдение охраны труда, будут очень серьезными.

Виды

Все инструкции по охране труда условно можно разделить на несколько видов.

По должностям (профессиям) и категориям работников

Эти инструкции содержат безопасные приемы работ для определенных категорий трудящихся на предприятии.

Например, это может быть должностная инструкция электрика, слесаря уборщика, водителя и т.д. Она описывает весь алгоритм работы, выполняемый конкретным работником, и применяется только для работников, работающих на этой должности.

Если в штатном расписании несколько единиц одной должности, то должностная инструкция этого вида, может быть как одна для всех, так индивидуальной для каждого. Это определяется должностной инструкцией.

Пример

В организации два электромонтера: Иванов и Петров, но один из них согласно должностной инструкции имеет работу разъездного характера, а в обязанности другого входит наладка оборудования и электросетей в пределах территории работодателя, соответственно алгоритмы работы у них будут разными и лучше составить две инструкции.

Обратите внимание! В законодательстве четко не прописано, что, как в примере выше, у одноименных штатных единиц должно быть две инструкции. Но чем больше будет в инструкциях конкретной и подробной привязки к выполняемой работе, тем больше обезопасит себя и работника работодатель в случае несчастного случая на рабочем месте.

По видам работ

К этому виду можно отнести инструкции, регламентирующие выполнение определенных работ, либо использование определенных механизмов и приспособлений.

В этом документе вся информация касается только одного конкретного предмета, например:

• работа на компьютере;
• работа на сверлильном станке;
• работа с лестницей стремянкой;
• выполнение работы по покосу травы;
• выполнение работы по мытью окон;
• выполнение работы по уборке зарядного цеха и т.д.

Этими инструкциями могут пользоваться любые работники, которые имеют допуск и собираются выполнять указанную в них работу.

Также для одной должности может применяться несколько инструкций.

Пример

Уборщица организации один раз в месяц должна устраивать генеральную уборку с мытьем окон и протиранием пыли на высоких стеллажах. Значит у нее, помимо инструкции уборщика помещений, должны иметься еще инструкции по охране труда при обращении со стремянкой и при мытье окон.

Для офисных работников

К офисным работникам в данном случае будут относиться сотрудники, работа которых не предполагает следующих особенностей:

• хранение сырья и материалов;
• обслуживание, эксплуатация и наладка механизмов и оборудования;
• работа с применением сложных инструментов.

То есть в основном это работники, принадлежащие к административно-управленческому персоналу, рабочие функции которых не связаны с повышенной опасностью, но, тем не менее, для них тоже должны быть инструкции по охране труда.

Обратите внимание! Сотрудники данной категории в некоторых случаях также должны иметь дополнительные инструкции.

Пример

Бухгалтер предприятия работает на компьютере и пользуется электрической машинкой для сшивания документов. Значит к ее работе будет относиться инструкция по охране труда на персональном компьютере и инструкция по безопасной работе на станке для сшивания документов.

На рабочем месте

Согласно законодательству, все сотрудники предприятия должны проходить инструктирование на рабочем месте, его наименование и периодичность установлено для каждой категории индивидуально. Для этого используются инструкции по охране труда, собранные для той или иной должности.

Этот пакет документов должен находиться на рабочем месте сотрудника.

Особенно это касается рабочих должностей, связанных с производственным риском больше чем другие категории.

Пример

Для электрика организации может быть установлен следующий перечень инструкций на его рабочем месте:

• инструкция электрика;
• инструкция для работы с электрифицированным инструментом;
• инструкция при работе со стремянкой;
• инструкция при работе на высоте.

Инструкции по охране труда и их особенности

Кто разрабатывает данный документ?

Законодательство обязывает руководителя организации обеспечить создание и утверждение инструкций.

Но непосредственно разрабатывать текст документа должны сотрудники, ответственные за тот или иной участок работы, поскольку именно начальники и мастера участков лучше всего знакомы со спецификой работы того или иного вида работ.

Порядок создания инструкций на каждом предприятии устанавливается индивидуально.

Если предприятие небольшое, то разработку инструкций для рабочего персонала могут возложить на главного инженера или главного энергетика, но не на ответственного по охране труда, если он, конечно, не совмещает должности.

Дело в том, что чаще всего, сотрудники, являющиеся ответственными за охрану труда, не имеют практической базы знаний в сложных производственных процессах. Но они должны помогать методическими рекомендациями, и указывать, каким нормативным актом лучше воспользоваться для написания инструкции.

Кроме того, когда текст документа составлен, специалисты по охране труда формируют все инструкции в едином формате, нумеруют, собирают визирующие подписи и распределяют для дальнейшего использования.

Что берется за основу при составлении?

В государственных документах по охране труда есть много разработанных типовых инструкция для различных должностей и работ.

Поэтому если есть типовая инструкция, то именно ее берут за основу конкретного документа, приводя ее в соответствие для нужд конкретного предприятия.

Если типового документа нет, то нужно воспользоваться отраслевыми или межотраслевыми Правилами по охране труда для определенного вида работ, а также эксплуатационными документами (паспортами) агрегатов и машин.

Правила оформления

Для того, что бы инструкция по ОТ соответствовала законодательству, она должна быть оформлена по всем правилам.

Реквизиты, необходимые в документе:

• полное наименование организации;
• визу утверждения руководителем предприятия, заверенную гербовой печатью организации;
• визы согласования ответственных работников;
• наименование инструкции;
• дату и номер;
• текст с соответствующими разделами;
• подпись сотрудника, составившего документ, либо специалиста, ответственного за охрану труда.

Структура и разделы

Типовые формы инструкций по охране труда содержат пять разделов, поэтому при их разработке на предприятиях рекомендовано придерживаться такой же структуры.

Разделы, которые должны быть в документе:

• общие правила безопасности для конкретного вида работ (должности);
• обеспечение безопасности до начала работы;
• безопасные приемы работ во время их выполнения;
• безопасность после завершения работы;
• безопасность при возникновении аварийных ситуаций.

Пример инструкций по охране труда:

Чем утверждаются?

Инструкции по ОТ должны утверждаться с помощью приказа, подписанного директором компании.

Он делается каждый раз, когда происходят изменения:

• в случае утверждения новых инструкций;
• в случае переутверждения без внесения изменения;
• в случаях изменений в одной или нескольких инструкциях.

Приказ составляется в произвольной форме на бланке организации.

Образец такого приказа представлен ниже:

Ознакомление сотрудников

Факт ознакомления сотрудников компании с инструкциями по охране труда фиксируется в специальном журнале. Также можно ознакомить работников просто под роспись с инструкцией, особенно если сотрудник только устроился или инструкция новая. Выдача этих документов фиксируется в .

Обратите внимание! Этот способ ознакомления работников с должностными инструкциями не избавляет руководителя предприятия от обязанности проведения обучения и инструктажей по охране труда в установленные сроки.

Срок действия

Непосредственно срок действия инструкции составляет 5 лет, затем она должна пересматриваться на предмет соответствия действующему законодательству.
Если изменений не произошло инструкцию можно оставить в неизменном виде, утвердив это приказом.

Таким образом, она будет действительна еще столько же, если не возникнет оснований для внесения изменений

Изменение, отмена и внесение изменений

Есть несколько случаев для того чтобы внести изменения в инструкции по охране труда:

Хранение

Первый экземпляр всех без исключения инструкций по охране труда компании хранится у специалиста, ответственного за охрану труда.

Также пакет необходимых инструкций должен находиться у начальников участков и отделов. Каждому из работников должен выдаваться комплект его инструкций, или их вывешивают в цеху (отделе) на видном и доступном месте.

После того, как действующая инструкция будет заменена новой и с ней ознакомятся все работники, она может отправиться в архив на 5 лет.

Инструкции по охране труда являются важным документом и к его разработке нужно подходить самым тщательным образом.

В противном случае это может повлечь за собой негативные последствия, как для безопасности работающих на предприятии, так и для работодателя.

Предлагаем Вашему вниманию типовой пример должностной инструкции учетчика, образец 2019 года. должна включать следующие разделы: общее положение, должностные обязанности учетчика, права учетчика, ответственность учетчика.

Должностная инструкция учетчика относится к разделу "Общеотраслевые квалификационные характеристики должностей работников, занятых на предприятиях, в учреждениях и организациях ".

В должностной инструкции учетчика должны быть отражены следующие пункты:

Должностные обязанности учетчика

1) Должностные обязанности. Ведет работы по различным видам оперативного учета (объема готовой продукции, расхода сырья, материалов, топлива, энергии, потребляемых в производстве). Производит соответствующие записи в первичных документах (нарядах, материальных и приходных ордерах, требованиях, накладных и др.) по видам учета, в журналах или на карточках, подсчитывает итоги и составляет установленную отчетность, ведомости и сводки. Принимает необходимые меры по использованию современных технических средств.

Учетчик должен знать

2) Учетчик при выполнении своих должностных обязанностей должен знать: положения, инструкции, другие руководящие материалы и нормативные документы, касающиеся организации оперативного учета; основы организации производства; организацию оперативного учета; формы первичной документации, порядок их заполнения; единицы измерения объема выпускаемой предприятием продукции; основы организации труда; правила эксплуатации технических средств; основы законодательства о труде; правила внутреннего трудового распорядка; правила и нормы охраны труда.

Требования к квалификации учетчика

3) Требования к квалификации. Начальное профессиональное образование без предъявления требований к стажу работы или среднее (полное) общее образование либо основное общее образование и специальная подготовка по установленной программе без предъявления требований к стажу работы.

1. Общие положения

1. Учетчиком принимается лицо, имеющее начальное профессиональное образование без предъявления требований к стажу работы или среднее (полное) общее образование либо основное общее образование и специальная подготовка по установленной программе без предъявления требований к стажу работы.

2. Учетчик принимается на должность и освобождается от должности _________ (директором, руководителем) организации по представлению ________ (должность) .

3. Учетчик должен знать:

• положения, инструкции, другие руководящие материалы и нормативные документы, касающиеся организации оперативного учета;
• основы организации производства;
• организацию оперативного учета;
• формы первичной документации, порядок их заполнения;
• единицы измерения объема выпускаемой предприятием продукции;
• основы организации труда;
• правила эксплуатации технических средств;
• основы законодательства о труде;
• правила внутреннего трудового распорядка;
• правила и нормы охраны труда.

4. В своей деятельности учетчик руководствуется:

• законодательством Российской Федерации,
• Уставом (положением) организации,
• приказами и распоряжениями __________ (генерального директора, директора, руководителя) организации,
• настоящей должностной инструкцией,
• Правилами внутреннего трудового распорядка организации.

5. Учетчик подчиняется непосредственно: __________ (должность) .

6. На время отсутствия учетчика (командировка, отпуск, болезнь, пр.) его обязанности исполняет лицо, назначенное __________ (должность) организации в установленном порядке, которое приобретает соответствующие права, обязанности и несет ответственность за исполнение возложенных на него обязанностей.

2. Должностные обязанности учетчика

1. Ведет работы по различным видам оперативного учета (объема готовой продукции, расхода сырья, материалов, топлива, энергии, потребляемых в производстве).

2. Производит соответствующие записи в первичных документах (нарядах, материальных и приходных ордерах, требованиях, накладных и др.) по видам учета, в журналах или на карточках, подсчитывает итоги и составляет установленную отчетность, ведомости и сводки.

3. Принимает необходимые меры по использованию современных технических средств.

3. Права учетчика

Учетчик имеет право:

1. Вносить на рассмотрение руководства предложения:

• по совершенствованию работы связанной с предусмотренными настоящей инструкцией обязанностями,
• о поощрении подчиненных ему отличившихся работников,
• о привлечении к материальной и дисциплинарной ответственности работников, нарушивших производственную и трудовую дисциплину.

2. Запрашивать от структурных подразделений и работников организации информацию, необходимую ему для выполнения своих должностных обязанностей.

3. Знакомиться с документами, определяющими его права и обязанности по занимаемой должности, критерии оценки качества исполнения должностных обязанностей.

4. Знакомиться с проектами решений руководства организации, касающимися его деятельности.

5. Требовать от руководства организации оказания содействия, в том числе обеспечения организационно-технических условий и оформления установленных документов, необходимых для исполнения должностных обязанностей.

6. Иные права, установленные действующим трудовым законодательством.

4. Ответственность учетчика

Учетчик несет ответственность в следующих случаях:

1. За ненадлежащее исполнение или неисполнение своих должностных обязанностей, предусмотренных настоящей должностной инструкцией, - в пределах, установленных трудовым законодательством Российской Федерации.

2. За правонарушения, совершенные в процессе своей деятельности, - в пределах, установленных действующим административным, уголовным и гражданским законодательством Российской Федерации.

3. За причинение материального ущерба организации - в пределах, установленных действующим трудовым и гражданским законодательством Российской Федерации.

Должностная инструкция учетчика - образец 2019 года. Должностные обязанности учетчика, права учетчика, ответственность учетчика.

ДОЛЖНОСТНАЯ ИНСТРУКЦИЯ

учетчика

1. ОБЩИЕ ПОЛОЖЕНИЯ

1.1. Настоящая должностная инструкция определяет функциональные обязанности, права и ответственность учетчика "______________" (далее - "Организация").

1.2. Учетчик назначается на должность и освобождается от должности в установленном действующим трудовым законодательством порядке приказом руководителя Организации.

1.3. Учетчик подчиняется непосредственно ____________________ Организации.

1.4. На должность учетчика назначается лицо, имеющее __________ профессиональное образование без предъявления требований к стажу работы или __________ образование и специальную подготовку по установленной программе без предъявления требований к стажу работы.

1.5. Учетчик должен знать:

Положения, инструкции, другие руководящие материалы и нормативные документы, касающиеся организации оперативного учета;

Основы организации производства;

Организацию оперативного учета;

Формы первичной документации, порядок ее заполнения;

Единицы измерения объема выпускаемой предприятием продукции;

Основы организации труда;

Правила эксплуатации технических средств;

Основы законодательства о труде;

Правила внутреннего трудового распорядка;

Правила и нормы охраны труда.

1.6. В период временного отсутствия учетчика его обязанности возлагаются на ___________________________.

2. ФУНКЦИОНАЛЬНЫЕ ОБЯЗАННОСТИ

Учетчик исполняет следующие обязанности:

Ведет работы по различным видам оперативного учета (объема готовой продукции, расхода сырья, материалов, топлива, энергии, потребляемых в производстве).

Производит соответствующие записи в первичных документах (нарядах, материальных и приходных ордерах, требованиях, накладных и др.) по видам учета, в журналах или на карточках, подсчитывает итоги и составляет установленную отчетность, ведомости и сводки.

Принимает необходимые меры по использованию современных технических средств.

3. ПРАВА

Учетчик имеет право:

3.1. Запрашивать и получать необходимые материалы и документы, относящиеся к вопросам деятельности учетчика.

3.2. Вступать во взаимоотношения с подразделениями сторонних учреждений и организаций для решения оперативных вопросов производственной деятельности, входящей в компетенцию учетчика.

3.3. Представлять интересы Организации в сторонних организациях по вопросам, связанным с его профессиональной деятельностью.

4. ОТВЕТСТВЕННОСТЬ

Учетчик несет ответственность за:

4.1. Невыполнение своих функциональных обязанностей.

4.2. Недостоверную информацию о состоянии выполнения работы.

4.3. Невыполнение приказов, распоряжений и поручений руководителя Организации.

4.4. Непринятие мер по пресечению выявленных нарушений правил техники безопасности, противопожарных и других правил, создающих угрозу деятельности Организации и ее работникам.

4.5. Несоблюдение трудовой дисциплины.

5. УСЛОВИЯ РАБОТЫ

5.1. Режим работы учетчика определяется в соответствии с Правилами внутреннего трудового распорядка, установленными в Организации.

5.2. В связи с производственной необходимостью учетчик обязан выезжать в служебные командировки (в т.ч. местного значения).

6. ПРАВО ПОДПИСИ

6.1. Учетчику для обеспечения его деятельности предоставляется право подписи организационно-распорядительных документов по вопросам, входящим в его функциональные обязанности.

С инструкцией ознакомлен __________________/_________________/ (подпись)

Должностная инструкция
учетчика [наименование организации, предприятия и т. п.]

Настоящая должностная инструкция разработана и утверждена в соответствии с положениями Трудового кодекса Российской Федерации и иных нормативных актов, регулирующих трудовые правоотношения в Российской Федерации.

1. Общие положения

1.1. Учетчик относится к категории технических исполнителей, назначение на должность учетчика и освобождение от нее производится приказом руководителя предприятия.

1.2. На должность учетчика назначается лицо, имеющее начальное профессиональное образование, без предъявления требований к стажу работы, или основное общее образование и специальную подготовку по установленной программе, без предъявления требований к стажу работы.

1.3. Учетчик должен знать:

Положения, инструкции, другие руководящие материалы и нормативные документы, касающиеся организации оперативного учета;

Основы организации производства;

Организацию оперативного учета;

Формы первичной документации, порядок их заполнения;

Единицы измерения объема выпускаемой предприятием продукции;

Правила эксплуатации технических средств в оперативном учете;

Основы законодательства о труде;

Правила внутреннего трудового распорядка;

Правила и нормы охраны труда, техники безопасности, производственной санитарии и противопожарной защиты;

- [вписать нужное].

1.4. Учетчик подчиняется непосредственно [вписать нужное].

1.5. Во время отсутствия учетчика (командировка, отпуск, болезнь и пр.) его обязанности исполняет лицо, назначенное приказом руководителя предприятия. Данное лицо приобретает соответствующие права и несет ответственность за надлежащее исполнение возложенных на него обязанностей.

1.6. [Вписать нужное].

2. Должностные обязанности

2.1. Ведет работы по различным видам оперативного учета (объема готовой продукции, расхода сырья, материалов, топлива, энергии, потребляемых в производстве).

2.2. Производит соответствующие записи в первичных документах (нарядах, материальных и приходных ордерах, требованиях, накладных и т. п.) по видам учета, в журналах или на карточках.

2.3. Подводит итоги и составляет установленную отчетность, ведомости и сводки.

2.4. Принимает необходимые меры по использованию современных технических средств в работе по различным видам учета.

2.5. [Вписать нужное].

3. Права

Учетчик имеет право:

3.1. Знакомиться с проектами решений руководства предприятия, касающимися ее деятельности.

3.2. Вносить на рассмотрение руководства предложения по совершенствованию работы, связанной с обязанностями, предусмотренными настоящей инструкцией.

3.3. Сообщать непосредственному руководителю о всех выявленных в процессе исполнения своих должностных обязанностей недостатках в производственной деятельности предприятия (его структурных подразделениях) и вносить предложения по их устранению.

3.4. Запрашивать лично или по поручению своего непосредственного руководителя от работников подразделений информацию и документы, необходимые для выполнения своих должностных обязанностей.

3.5. Требовать от руководства предприятия оказания содействия в исполнении своих должностных обязанностей и прав.

3.6. [Вписать нужное].

4. Ответственность

Учетчик несет ответственность:

4.1. За ненадлежащее исполнение или неисполнение своих должностных обязанностей, предусмотренных настоящей должностной инструкцией, - в пределах, определенных трудовым законодательством Российской Федерации.

4.2. За правонарушения, совершенные в процессе осуществления своей деятельности, - в пределах, определенных административным, уголовным и гражданским законодательством Российской Федерации.

4.3. За причинение материального ущерба - в пределах, определенных трудовым и гражданским законодательством Российской Федерации.

4.4. [Вписать нужное].

Должностная инструкция разработана в соответствии с [наименование, номер и дата документа].

Руководитель структурного подразделения

[инициалы, фамилия]

[подпись]

[число, месяц, год]

Согласовано:

Начальник юридического отдела

[инициалы, фамилия]

[подпись]

[число, месяц, год]

С инструкцией ознакомлен:

[инициалы, фамилия]

[подпись]

[число, месяц, год]