Лечение в акушерстве и гинекологии. Эфферентные методы лечения в акушерстве и гинекологии

Современные методы

диагностики и лечения

в акушерстве и гинекологии
(тематический список литературы)

ВНИМАНИЕ:

Наши номера телефонов:

77-04-50,63-03-34

Наш сайт:

http :// mediclibr.ucoz.ru

ЛУГАНСК

2015
Анализ результатов использования метода полимеразной цепной реакции в режиме реального времени для диагностики острых респираторных заболеваний и гриппа у беременных женщин и новорожденных в период эпидемий [Электронный ресурс] / Н. В. Шарашкина [и др.] // Акушерство и гинекология. - 2014. - N 6. - С. 66-73
Антибактериальная профилактика при малоинвазивных операциях в амбулаторной гинекологии [Электронный ресурс] / М. В. Майоров [и др.] // Мед. аспекты здоровья женщины - 2014. - N 6. - С. 62-66
Аскольская С.И. Частота выявления эндометриоидной аденокарциномы у пациенток перименопаузального периода с предоперационным диагнозом атипической гиперплазии эндометрия (клинико-морфологическое и иммуногистохимическое исследование) [Электронный ресурс] / С. И. Аскольская, Е. А. Коган, Р. Р. Сагиндыкова // Акушерство и гинекология. - 2014. - N 9. - С. 59-62
Аспекты прерывания беременности у женщин с активным туберкулезом легких [Электронный ресурс] / Е. Н. Кравченко [и др.] // Акушерство и гинекология. - 2014. - N 8. - С. 100-105
Багдасарян А.Р. Гипонатриемия - гипергидратация во время гистероскопии [Электронный ресурс] / А. Р. Багдасарян, С. Э. Саркисов // Акушерство и гинекология. - 2014. - N 4. - С. 46-50
Багдасарян А.Р. Кровотечения во время и после гистероскопии [Электронный ресурс] / А. Р. Багдасарян, С. Э. Саркисов // Акушерство и гинекология. - 2014. - N 3. - С. 49-53
Багдасарян А.Р. Осложнения диагностической и оперативной гистероскопии [Электронный ресурс] / А. Р. Багдасарян, С. Э. Саркисов // Акушерство и гинекология. - 2014. - N 1. - С. 36-39
Бондаренко К.Р. Патогенетические аспекты дисбиоза влагалища и современные возможности его коррекции [Электронный ресурс] / К. Р. Бондаренко, Л. А. Озолиня, В. М. Бондаренко // Акушерство и гинекология. - 2014. - N 8. - С. 127-132
Взаимосвязь ВПЧ-ассоциированных неоплазий генитальной и анальной областей, их диагностики и лечения [Электронный ресурс] / В. Н. Прилепская [и др.] // Акушерство и гинекология. - 2014. - N 1. - С. 23-27
Видовой состав лактобактерий при неспецифических вагинитах и бактериальном вагинозе и его влияние на локальный иммунитет [Электронный ресурс] / О. В. Бурменская [и др.] // Акушерство и гинекология. - 2014. - N 1. - С. 41-44
Виноградова М.А. Анемия при беременности: алгоритмы диагностики и лечения железодефицита [Электронный ресурс] / М. А. Виноградова, Т. А. Федорова, О. В. Рогачевский // Акушерство и гинекология. - 2014. - N 8. - С. 137-142
Влияние эпидуральной аналгезии на продолжительность родов, частоту слабости родовой деятельности и кесарева сечения [Электронный ресурс] / О. Р. Баев, О. А. Козлова // Акушерство и гинекология. - 2014. - N 6. - С. 41-46
Внутривенное лазерное облучение крови в профилактике инфекционно-воспалительных осложнений у родильниц после абдоминального родоразрешения [Электронный ресурс] / К. Г. Быкова [и др.] // Акушерство и гинекология. - 2014. - N 5. - С. 43-50
Возможности диагностики и лечения ВПЧ-ассоциированных преинвазивных цервикальных неоплазий у женщин репродуктивного возраста в современных условиях [Электронный ресурс] / Т. С. Качалина [и др.] // Мед. аспекты здоровья женщины - 2014. - N 7. - С. 33-38
Возможности лечения железодефицитной анемии беременных в третьем триместре беременности [Электронный ресурс] / В. А. Петрухин [и др.] // Акушерство и гинекология. - 2014. - N 5. - С. 74-78
Возможность асептического ведения послеродовых ран промежности с помощью жидкого пластыря [Электронный ресурс] / H.С. Луценко, В.Ю. Потебня, Х.М. Аль Сулиман и др. // Международный журнал педиатрии, акушерства и гинекологии. - 2014. - Том5 N1. - С. 85-88
Воспалительные заболевания органов малого таза: влияние на репродуктивное состояние женщин, перспективы лечения [Электронный ресурс] / Т. Н. Савченко [и др.] // Лечащий врач. - М., 2014. - N 12. - С. 9-11
Выбор способа родоразрешения после операции кесарева сечения [Электронный ресурс] / Н. Е. Кан [и др.] // Акушерство и гинекология. - 2014. - N 6. - С. 20-26
Гладкомышечные опухоли неясного злокачественного потенциала. Внутривенный лейомиоматоз [Электронный ресурс] / Ю. Г. Паяниди [и др.] // Акушерство и гинекология. - 2014. - N 7. - С. 89-92
Глазунова А.В. Вагинальная атрофия [Электронный ресурс] / А. В. Глазунова, С. В. Юренева, Е. И. Ермакова // Акушерство и гинекология. - 2014. - N 2. - С. 21-26
Глухов Е.Ю. Возможности аргоноплазменной коагуляции в комплексной терапии тяжелых форм эндометриоза [Электронный ресурс] / Е. Ю. Глухов, Т.А Обоскалова, А. В. Ураков // Акушерство и гинекология. - 2014. - N 2. - С. 53-56
Говсеев Д.А. Оптимизация комплексных подходов к хирургическому лечению цервикальной эктопии в современной гинекологической практике [Текст] / Д. А. Говсеев // Харківська хірургічна школа. - 2014. - N 1. - С. 82-86
Грек Л.П. Некоторые аспекты применения нестероидных противовоспалительных препаратов при болевом синдроме в гинекологии [Электронный ресурс] / Л.П. Грек, Т.А. Жержова // Здоровье женщины. - 2014. - N3. - С. 134-138
Грищенко О.В. Пути снижения послеоперационной боли [Электронный ресурс] / О.В. Грищенко, А.Ю. Железняков, В.В. Бобрицкая // Здоровье женщины. - 2014. - N5. - С. 68-71
Дзюбановський І.Я. Профілактика та лікування функціональної непрохідності тонкої кишки після операцій на органах малого таза в жінок [Электронный ресурс] / І. Я. Дзюбановський, В. В. Бенедикт // Шпит. хірургія. - 2015. - N 1. - С. 53-55
Дикке Г.Б. Современные методы прерывания беременности в поздние сроки [Электронный ресурс] / Г. Б. Дикке, И. В. Сахаутдинова // Акушерство и гинекология. - 2014. - N 1. - С. 83-87
Дисфункция митохондрий как один из механизмов нарушения репродуктивной функции при ожирении [Электронный ресурс] / В. К. Горшинова [и др.] // Акушерство и гинекология. - 2014. - N 7. - С. 9-13
Додаткові порти при виконанні однопортових трансумбілікальних лапароскопічних операціях [Электронный ресурс] / О. Ю. Іоффе [та ін.] // Український журнал малоінвазивної та ендоскопічної хірургії. - 2015. - Том 19 N 1. - С. 31-34
Дозирование фолиевой кислоты до, во время и после беременности: все точки над "І" [Электронный ресурс] / О. А. Громова [и др.] // Акушерство и гинекология. - 2014. - N 6. - С. 88-95
Дронова В.Л. Нові підходи до анестезіологічного забезпечення при симулянтних операційних втручаннях у жінок із поєднаною гінекологічною та екстрагенітальною хірургічною патологією [Электронный ресурс] / В. Л. Дронова // Шпит. хірургія. - 2015. - N 2. - С. 27-31
Духин А.О. Профилактика венозных тромбоэмболических осложнений при хирургическом лечении пациенток с гинекологическими заболеваниями [Электронный ресурс] / А. О. Духин // Лечащий врач - 2014. - N 3. - С. 48-51
Евдокимова В.В. Лапароскопические вмешательства при неотложных состояниях в гинекологии посредством однопортового доступа [Электронный ресурс] / В. В. Евдокимова // Актуальні питання педіатрії, акушерства та гінекології. - 2014. - N 2. - С. 175-177
Жаркин Н.А. Пелоидотерапия в реабилитации пациенток после апоплексии яичника [Электронный ресурс] / Н. А. Жаркин, Н. А. Бурова, Т. Г. Кравченко // Акушерство и гинекология. - 2014. - N 6. - С. 83-87
Железодефицитные состояния при гинекологических хаболеваниях и способы их коррекции [Электронный ресурс] / А. З. Хашукоева [и др.] // Лечащий врач - 2014. - N 3. - С. 43-46
Жордания К.И. Парадигма этиологии серозного рака яичников [Электронный ресурс] / К. И. Жордания, Ю. Г. Паяниди, Е. В. Калиничева // Акушерство и гинекология. - 2014. - N 9. - С. 10-15
Жук С.И. Применение простагландинов в современной акушерство-гинекологической практике [Электронный ресурс] / С.И. Жук // Здоровье женщины. - Киев, 2014. - N5. - С. 56-58
Забрюшинные опухоли малого таза [Электронный ресурс] / В. Д. Чупрынин [и др.] // Акушерство и гинекология. - 2014. - N 4. - С. 101-104
Загртдинова Р.М. Оптимизация лечения урогенитальной микоплазменной инфекции у женщин [Электронный ресурс] / Р. М. Загртдинова, А. Л. Боголюбская, Е. В. Димакова // Акушерство и гинекология. - 2014. - N 9. - С. 103-107
Иммунологические аспекты патогенеза хронических эндоцервицитов на фоне рубцовой деформации шейки матки [Электронный ресурс] / А. В. Молочков [и др.] // Акушерство и гинекология. - 2014. - N 2. - С. 57-59
Инновационные подходы в акушерстве, гинекологии и репродуктологии [Электронный ресурс] : обзор научно-практической конференции // Мед. аспекты здоровья женщины - 2014. - N 8. - С. 17-26
Инсулиноподобные факторы роста (ИФР) и ИФР-связывающие белки в сыворотке крови больных раком , пограничными и доброкачественными опухолями яичников [Электронный ресурс] / Е. С. Герштейн [и др.] // Акушерство и гинекология. - 2014. - N 8. - С. 76-80
Ипатова М.В. Физиотерапевтические подходы в профилактике и лечении осложнений после искусственного прерывания беременности в первом триместре [Электронный ресурс] / М. В. Ипатова, Т. Б. Маланова, Ю. В. Кубицкая // Акушерство и гинекология. - 2014. - N 8. - С. 94--99
Кан Н.Е. Балльная шкала недифференцированной дисплазии соединительной ткани в прогнозировании акушерских осложнений [Электронный ресурс] / Н. Е. Кан, Э. Ю. Амирасланов, В. Л. Тютюнник // Акушерство и гинекология. - 2014. - N 7. - С. 38-42
Карпенко В.Г. Тактика лечения острых инфекционно-воспалительных послеоперационных осложнений, вызванных Trichomonas vaginalis [Электронный ресурс] / В. Г. Карпенко, Н. М. Пасиешвили // Медицина неотложных состояний. - 2015. - N 3. - С. 116-118
Кедрова А.Г. Оптимизация медикаментозной терапии начальных повреждений эпителия шейки матки, ассоциированных с вирусом папилломы человека [Электронный ресурс] / А. Г. Кедрова, С. А. Леваков, Н. Н. Челнокова // Акушерство и гинекология. - 2014. - N 8. - С. 88-93
Клинико-морфологические особенности ранней и поздней преэклампсии [Электронный ресурс] / Д. Н. Воднева [и др.] // Акушерство и гинекология. - 2014. - N 2. - С. 35-40
Клинико-морфологические особенности спаечного процесса у пациенток с миомой матки [Электронный ресурс] / Л. М. Кондратович [и др.] // Акушерство и гинекология. - 2014. - N 8. - С. 71-75

Клиническое значение маркеров липидного и цитокинового статуса пациенток репродуктивного возраста с наружным генитальным эндометриозом [Электронный ресурс] / В. А. Линде [и др.] // Акушерство и гинекология. - 2014. - N 6. - С. 60-65

Ковалев М.И. Состояние женской репродуктивной системы при болезни Вильсона-Коновалова [Электронный ресурс] / М. И. Ковалев, К. Б. Ардзинба, В. В. Полещук // Акушерство и гинекология. - 2014. - N 5. - С. 9-14
Колесникова Л.И. Современный взгляд на проблему туберкулеза женских половых органов [Электронный ресурс] / Л. И. Колесникова, О. Я. Лещенко, А. Б. Маланова // Акушерство и гинекология. - 2014. - N 9. - С. 24-29
Коррекция анаэробных дисбиозов влагалища у пациенток с цервикальными интраэпителиальными неоплазиями [Электронный ресурс] / И. Н. Кононова [и др.] // Акушерство и гинекология. - 2014. - N 3. - С. 87-90
Кохреидзе Н.А. Клиническое значение исследования условно-патогенной флоры цервикального канала у молодых женщин с острым воспалением придатков матки [Электронный ресурс] / Н. А. Кохреидзе, Г. Ф. Кутушева, М. Ф. Пясецкая // Акушерство и гинекология. - 2014. - N 5. - С. 62-67
Кузнецова И.В. Заболевания кишечника и запоры в практике акушера-гинеколога [Электронный ресурс] / И. В. Кузнецова, Ю. Б. Успенская // Рос. журн. гастроэнтерологии, гепатологии, колопроктологии. - 2015. - Том 25 N 1. - С. 30-36
Кузнецова И.В. Применение иммуномодуляторов в терапии цервицита [Электронный ресурс] / И. В. Кузнецова, Н. С. Сулейманова // Акушерство и гинекология. - 2014. - N 2. - С. 80-85
Лахно И.В. Состояние плода под влиянием антикоагулянтной терапии у беременных с преэклампсией [Электронный ресурс] / И. В. Лахно // Акушерство и гинекология. - 2014. - N 5. - С. 27-31
Летяева О.И. Терапия рецидивирующего бактериального вагиноза: клинико-микробиологические аспекты [Электронный ресурс] / О. И. Летяева // Акушерство и гинекология. - 2014. - N 4. - С. 88-92
Майоров М.В. Новые лабораторные методы диагностики в акушерстве и гинекологии [Текст] / М. В. Майоров, С. И. Жученко, О. Л. Черняк // Медична газета "Здоров’я України-ХХ сторіччя" - 2014. - N 3. - С. 66
Майоров М.В. Новые лабораторные методы диагностики в акушерстве и гинекологии [Текст] / М. В. Майоров, С. И. Жученко, О. Л. Черняк // Медична газета "Здоров’я України-ХХ сторіччя" - 2014. - N 4. - С. 43
Макаренко М.В. Применение аппаратно-программного комплекса КАП-ЭЛМ-01 "Андро-Гин" в акушерско-гинекологической практике . Личный опыт [Электронный ресурс] / М.В. Макаренко, Д.А. Говсеев, Т. Э. Дидух // Здоровье женщины. - 2014. - N4. - С. 71-73

Макцария А.Д. Преэклампсия и HELLP-cиндром как проявление тромботической микроангиопатии [Электронный ресурс] / А. Д. Макцария, С. В. Акиньшина, В. О. Бицадзе // Акушерство и гинекология. - 2014. - N 4. - С. 4-10

Мартазанова Б.А. Замена триггера овуляции как метод профилактики развития синдрома гиперстимуляции яичников [Электронный ресурс] / Б. А. Мартазанова, Н. Г. Мишиева, А. Н. Абубакиров // Акушерство и гинекология. - 2014. - N 5. - С. 15-18
Милиця К.М. Можливості хірургічної корекції метаболічного синдрому як коморбідного фактора при акушерсько-гінекологічних захворюваннях [Электронный ресурс] / К. М. Милиця // Клінічна хірургія - 2014. - N 12. - С. 70-73
Молекулярно-генетические маркеры рецидивирования кандидоза [Электронный ресурс] / Е. А. Межевитинова [и др.] // Акушерство и гинекология. - 2014. - N 9. - С. 16-23
Молекулярно-генетические механизмы гиперплазии и интраэпителиальной неоплазии эндометрия у женщин перименопаузального периода [Электронный ресурс] / Р. Р. Сагиндыкова [и др.] // Акушерство и гинекология. - 2014. - N 7. - С. 22-28
Молекулярно-генетические предикторы слабости родовой деятельности [Электронный ресурс] / Н. Е. Кан [и др.] // Акушерство и гинекология. - 2014. - N 8. - С. 27-32
Молекулярно-генетические предикторы эффективности токолитической терапии в пролонгировании беременности при угрожающих преждевременных родах [Электронный ресурс] / Г. Т. Сухих [и др.] // Акушерство и гинекология. - 2014. - N 2. - С. 27-34
Молекулярные детерминанты развития ранней и поздней преэклампсии [Электронный ресурс] / З. С. Ходжаева [и др.] // Акушерство и гинекология. - 2014. - N 6. - С. 14-19
Молочные железы и гинекологические заболевания: от общности патогенетических воззрений к практическим решениям [Текст] / В.Е. Радзинский, И.М. Ордиянц, М.Н. Масленникова, Е.А. Павлова // Репродуктивная эндокринология. - 2014. - N2. - С. 72-80
Морфологический и молекулярный субстрат нарушения рецептивности эндометрия у бесплодных пациенток с наружным генитальным эндометриозом [Электронный ресурс] / Е. А. Коган [и др.] // Акушерство и гинекология. - 2014. - N 8. - С. 47-52
Мустафин Ч.К. Заболевание молочных желез в практике акушера-гинеколога [Электронный ресурс] / Ч. К. Мустафин // Лечащий врач. - 2015. - N 3. - С. 40-45
Неинструментальный метод скрининга низкой минеральной плотности кости у женщин со вторичной аменореей [Электронный ресурс] / А. А. Сметник [и др.] // Акушерство и гинекология. - 2014. - N 8. - С. 59-64
Нечипоренко А.Н. Хирургические осложнения после операций по поводу генитального пролапса и стрессового недержания мочи с использованием синтетических протезов [Электронный ресурс] / А. Н. Нечипоренко, Н. А. Нечипоренко // Акушерство и гинекология. - 2014. - N 8. - С. 117-121
Опыт выполнения однопортовых операций в гинекологии [Электронный ресурс] / А.Ю. Иоффе, Н.Е. Яроцкий, Т.В. Тарасюк и др. // Здоровье женщины. - 2014. - N4. - С. 78-80
Опыт применения аллокин-альфа в лечении ВПЧ-ассоциированных заболеваний [Электронный ресурс] / Э. Р. Довлетханова [и др.] // Акушерство и гинекология. - 2014. - N 6. - С. 79-82
Особенности полиморфизма генов ММР1, ММР3, РАI1 у больных с пролапсом тазовых органов и стрессовым недержанием мочи [Электронный ресурс] / Е. И. Русина [и др.] // Акушерство и гинекология. - 2014. - N 9. - С. 63-68
Острая жировая дистрофия печени, осложненная панкреонекрозом [Электронный ресурс] / В. Б. Цхай [и др.] // Акушерство и гинекология. - 2014. - N 8. - С. 143-148
Открытая и пункционная хирургия плода в современном акушерстве [Электронный ресурс] / М. А. Абрамян [и др.] // Акушерство и гинекология. - 2014. - N 1. - С. 3-7
Оценка цитокинового профиля при фотосенсибилизированной фотомодификации крови у пациенток с привычным невынашиванием беременности вирусного генеза в анамнезе [Электронный ресурс] / О. В. Макаров [и др.] // Акушерство и гинекология. - 2014. - N 8. - С. 19-26
Патоморфологические особенности повреждений мозга при тяжелой преэклампсии и эклампсии [Электронный ресурс] / И. С. Сидорова [и др.] // Акушерство и гинекология. - 2014. - N 3. - С. 44-48
Перспективы использования комплексной оценки клинико-морфологических данных в диагностике и предгравидарной подготовке пациенток с хроническим эндометритом [Электронный ресурс] / И. Б. Манухин [и др.] // Акушерство и гинекология. - 2014. - N 9. - С. 98-102
Подзолкова Н.М. Новые возможности терапии рецидивирующих вульвовагинальных инфекций: анализ и обсуждение результатов многоцентрового исследования БИОС-2 [Электронный ресурс] / Н. М. Подзолкова, Т. И. Никитина // Акушерство и гинекология. - 2014. - N 4. - С. 68-74
Полозская Ю.В. Тактика ведения беременных с преждевременным излитием вод при недоношенной беремености [Электронный ресурс] / Ю. В. Полозская, Е. Ю. Шакурова, Т. В. Попова // Акушерство и гинекология. - 2014. - N 5. - С. 32-36
Предменструальный синдром: современные аспекты классификации, диагностики и лечения [Электронный ресурс] / А. Л. Унанян [и др.] // Акушерство и гинекология. - 2014. - N 8. - С. 133-136
Применение бета- аланина в терапии дефицита эстрогенов при хирургической менопаузе [Электронный ресурс] / И. Д. Евтушенко [и др.] // Акушерство и гинекология. - 2014. - N 4. - С. 93-95
Принципы диагностики и профилактики гнойно-воспалительных и тромбоэмболических осложнений у родильниц, основанные на доказательной медицине (результаты внедрения новых протоколов) [Электронный ресурс] / Р. Г. Шмаков [и др.] // Акушерство и гинекология. - 2014. - N 6. - С. 47-52
Прогнозирование и способ профилактики послеродового эндометрита у родильниц инфекционного риска [Электронный ресурс] / Ю.И Тирская [и др.] // Акушерство и гинекология. - 2014. - N 5. - С. 37-42
Продукция цитокинов in vitro мононуклеарными клетками периферической крови при проведении аллоиммунизации у пациенток с привычным выкидышем [Электронный ресурс] / Л. В. Кречетова [и др.] // Акушерство и гинекология. - 2014. - N 5. - С. 51-56
Рахматулина М.Р. Терапия ассоциированных урогенитальных инфекций с учетом современных показателей антибиотикорезистентности инфекционных агентов [Электронный ресурс] / М. Р. Рахматулина // Акушерство и гинекология. - 2014. - N 6. - С. 96-100
Резніченко Г.І. Застосування комбінації ципрофлоксацину та тинідазолу для лікування і профілактики гнійно-запальних ускладнень при малих гінекологічних оперативних втручаннях [Электронный ресурс] / Г.І. Резніченко, В.Ю. Потебня, В.М. Плотнікова // Здоровье женщины. - 2014. - N2. - С. 124-126
Референтные значения уровня и активности фактора Виллебранда, металлопротеиназы А DAMTS-13, активности тромбоцитов при физиологически протекающей беременности [Электронный ресурс] / А. П. Момот [и др.] // Акушерство и гинекология. - 2014. - N 2. - С. 46-52
Рецепторный статус полипов эндометрия у женщин в постменопаузе [Электронный ресурс] / Е. А. Коган [и др.] // Акушерство и гинекология. - 2014. - N 2. - С. 60-66
Роль кисспептинов в развитии ранней и поздней преэклампсии [Электронный ресурс] / Д. Н. Воднева [и др.] // Акушерство и гинекология. - 2014. - N 8. - С. 65-70
Россоха З.И. Диагностика и лечение наследственной тромбофилии в акушерско-гинекологической практике [Электронный ресурс] : обзор клинических рекомендаций и литературы / З. И. Россоха, С. П. Кирьяченко, Н. Г. Горовенко // Мед. аспекты здоровья женщины - 2014. - N 6. - С. 5-13
Рухляда Н.Н. Предоперационная подготовка больных с анемией перед миомэктомией и операцией по поводу аденомиоза [Электронный ресурс] / Н. Н. Рухляда, Д. М. Гасымова // Акушерство и гинекология. - 2014. - N 9. - С. 85-88

Рыбалка А.Н. Опыт применения абдоминальной сакрокольпопексии как метода профилактики постгистерэктомического пролапса [Электронный ресурс] / А.Н. Рыбалка, А.Н. Сулима, О.А. Митрофанова // Здоровье женщины. - 2014. - N2. - С. 41-43

Санационная подготовка к малым гинекологическим операциям [Электронный ресурс] / В.А. Потапов, В.И. Пирогова, А.Г. Корнацкая, С.И. Литвинюк // Здоровье женщины. - 2014. - N1. - С. 129-132
Свободная эмбриональная ДНК в прогнозировании исхода беременности при акушерской патологии [Электронный ресурс] / Н. Г. Парсаданян [и др.] // Акушерство и гинекология. - 2014. - N 6. - С. 10-13
Сидорова И.С. Преэклампсия в центре внимания врача-практика [Электронный ресурс] / И. С. Сидорова, Н. А. Никитина // Акушерство и гинекология. - 2014. - N 6. - С. 4-9
Синдром острой гипертензивной энцефалопатии (PRES) у роженицы (клиническое наблюдение) [Электронный ресурс] / В. Л. Тютюнник [и др.] // Акушерство и гинекология. - 2014. - N 1. - С. 89-91
Синчихин С.П. Консервативная монотерапия пациенток с миомой матки [Электронный ресурс] / С. П. Синчихин, О. Б. Мамиев, Л. В. Степанян // Акушерство и гинекология. - 2014. - N 5. - С. 79-83
Современные вопросы аномальных маточных кровотечений в амбулаторной практике врача акушера-гинеколога [Текст] // Репродуктивная эндокринология. - 2014. - N2. - С. 40-48
Современные концепции патогенеза глубокого инфильтративного эндометриоза [Электронный ресурс] / О. Н. Горшкова [и др.] // Акушерство и гинекология. - 2014. - N 7. - С. 14-21
Соноэластография в диагностике рака эндометрия [Электронный ресурс] / В. Е. Гажонова [и др.] // Акушерство и гинекология. - 2014. - N 1. - С. 54-58
Сравнительная оценка клинического течения медикаментозного аборта с 200 и 600 мг мифепристона: проспективное когортное исследование [Электронный ресурс] / Т. Е. Белокриницкая [и др.] // Акушерство и гинекология. - 2014. - N 3. - С. 81-86
Структурно-молекулярные перестройки в полипах и окружающем эндометрии в постменопаузе: процессы пролиферации, неоангиогенеза, старения и апоптоза [Текст] / Е. А. Коган [и др.] // Акушерство и гинекология. - 2014. - N 1. - С. 46-52
Стусь В.П. Отдаленные результаты лечения артифициальных повреждений мочеточника во время гинекологических и акушерских вмешательств [Электронный ресурс] / В. П. Стусь, Н. Н. Моисеенко, Н. В. Дубовская // Урологія - 2014. - Том 18 N 2. - С. 11-19
Сучасні можливості профілактики інтраопераційних ускладнень при органозберігальних втручаннях на органах малого таза [Электронный ресурс] / А. Г. Корнацька, Г. В. Чубей, М. В. Бражук // Клінічна хірургія. - 2014. - N 6. - С. 62-65
Терапевтические возможности экстрактов из Авраамова дерева (Vitex Agnus castus) в гинекологической практике [Электронный ресурс] / В. Вуттке, Г. Ярри, Д. Зайдлова-Вуттке и др. // Здоровье женщины. - 2014. - N4. - С. 118-122
Тютюнник В.Л. Применение фолатов при беременности [Электронный ресурс] / В. Л. Тютюнник, Н. Е. Кан, О. И. Михайлова // Акушерство и гинекология. - 2014. - N 8. - С. 4-9
Успешный исход беременности у пациентки с болезнью Фабри [Электронный ресурс] / О. В. Хорошкеева [и др.] // Акушерство и гинекология. - 2014. - N 4. - С. 96-100
Федорова А.И. Комплексный подход к лечению вульводинии [Электронный ресурс] / А. И. Федорова // Акушерство и гинекология. - 2014. - N 8. - С. 112-116
Федорова Е.В. Беременность у женщин с системной красной волчанкой [Электронный ресурс] / Е. В. Федорова, Л. В. Ванько, Н. И. Клименченко // Акушерство и гинекология. - 2014. - N 3. - С. 9-15
Хачатрян Н.А. Аллоиммунные механизмы привычного выкидыша [Электронный ресурс] / Н. А. Хачатрян, Л. В. Кречетова, Н. К. Тетруашвили // Акушерство и гинекология. - 2014. - N 5. - С. 3-8
Хачатрян Н.А. Лимфоцитоиммунотерапия в коррекции аллоиммунных нарушений при привычном выкидыше [Электронный ресурс] / Н. А. Хачатрян, Л. В. Кречетова, Н. К. Тетруашвили // Акушерство и гинекология. - 2014. - N 1. - С. 9-12
Хлібовська О.І. Аналіз результатів комплексного лікування ендометріозу жіночих статевих органів [Электронный ресурс] / О. І. Хлібовська, А. В. Бойчук, В. Г. Дживак // Актуальні питання педіатрії, акушерства та гінекології. - 2015. - N 1. - С. 181-183
Чухарева Н.А. Особенности течения беременности у женщин с ожирением [Электронный ресурс] / Н. А. Чухарева, Н. К. Рунихина, Е. Н. Дудинская // Акушерство и гинекология. - 2014. - N 2. - С. 9-13
Энергия низкочастотного ультразвука в восстановлении рецепторного поля эндометрия после неразвивающейся беременности [Электронный ресурс] / О. А. Мелкозерова [и др.] // Акушерство и гинекология. - 2014. - N 7. - С. 61-67
Эффективность диагностики цервикальной интраэпителиальной неоплазии шейки матки с использованием комплекса методов: жидкостной цитологии, двойного иммуноокрашивания Р16/К167 и тестирования вируса папилломы человека [Электронный ресурс] / Е. А. Коган [и др.] // Акушерство и гинекология. - 2014. - N 7. - С. 43-47
Эффективность терапии заболеваний гениталий при сочетании папилломавирусной и герпесвирусной инфекции [Электронный ресурс] / С.И. Роговская [и др.] // Акушерство и гинекология. - 2014. - N 9. - С. 90-97
Эффективность ультразвуковых методов исследования в дифференциальной диагностике опухолей и опухолевидных образований яичников у беременных [Электронный ресурс] / С. А. Мартынов [и др.] // Акушерство и гинекология. - 2014. - N 8. - С. 33-39

Акушерство . Несколько клинических испытаний, проведенных на женщинах на поздних стадиях беременности, показали, что внутримышечные инъекции маточного молочка эффективны при лечении продромальных симптомов токсикоза беременных. Альбуминурия (следы альбумина в моче), отеки и высокое кровяное давление, предшествующие эклампсии, в большинстве случаев эффективно устраняются. Риск появления "растяжек” у будущих матерей можно снизить посредством использования при массаже матки разнотравного горного меда или лавандового, апельсинового или , к которому можно добавить некоторое количество маточного молочка (1%-ной концентрации).

Вышеуказанную смесь разжижают в водяной бане (35°С). Применение меда в качестве повязки на рану также показано после родов посредством кесарева сечения. Продолжительность госпитализации значительно снижается, а заживление раны ускоряется уже всего после двух дней лечения медом.

Кроме того, имеется и эстетический результат, и это повышает радость молодой мамы! Прием маточного молочка, свежей , разнотравного лугового и горного меда будет способствовать выделению молока у молодой матери и способствовать ее восстановлению после родов. Применение эфирных масел или ароматизированного меда не рекомендуется в случае беременных женщин или кормящих матерей, кроме тех случаев, когда их использование предписано специалистом.

Токсемия беременных.

Высокое кровяное давление у беременных. Токсемия беременных - это специфическое заболевание на поздних сроках беременности. Его клиническими признаками являются высокое кровяное давление, протеинурия (следы белка в моче), отеки и возбудимость центральной нервной системы. Наиболее тяжелые случаи приводят к эклампсии (повторяющимся судорогам, за которыми следует коматозное состояние).

Причины заболевания плохо изучены. Изменение пищевых привычек может регулировать развитие заболевание, если оно не слишком тяжелое. После отмечают нормализацию кровяного давления, как диастолического, так и систолического.

Гипотензивный эффект меда может быть основан на трех факторах: он может действовать как седативное средство, которое может быть сопоставимым с действием некоторых хорошо известных лекарственных препаратов; во-вторых, он оказывает диуретический эффект из-за высокого содержания фруктозы и глюкозы; наконец, он может также содержать несколько веществ, сходных с простагландинами - веществами, которые продуцируются в организме естественным путем, и среди которых некоторые вещества оказывают гипотензивные эффекты.

Лечение предменструального синдрома.

Предменструальный синдром, аменорея, дисменорея . Продукты пчеловодства регулируют некоторые функциональные расстройства менструального цикла. Это, прежде всего, относится к маточному молочку и прополису. Последний особенно хорошо адаптирован для облегчения неприятных симптомов, иногда болезненных, которые ежемесячно возникают у некоторых женщин в детородном возрасте и сопровождают их месячные.

На аменорею (отсутствие или задержку месячных) может оказать положительный эффект применение верескового меда, содержащего эфирные масла Cupressus sempervirens и salvia officinalis. Также благоприятный эффект может оказать маточное молочко. У подростков (тинейджеров) нарушения типа дисменореи (болезненные менструации), главным образом, обусловлены функциональной незрелостью матки и ее реакцией гиперчувствительности на гормональные влияния.

Некоторые компоненты экстрактов пчелиной пыльцы или , способные оказывать гормоноподобную активность, и в еще большей степени - компоненты маточного молочка, благоприятно действуют на созревание матки на ранней стадии, опосредуя природный трофический эффект. Также может быть рекомендован ароматизированный мед, состоящий из верескового меда с эфирными маслами Cupressus sempervirens, Salvia sclaerea и Chamaemelum nobilis.

Диспареуния.

Гинекология. Антибактериальные, противогрибковые и ранозаживляющие свойства прополиса нашли множество применений в обширной области гинекологических заболеваний. Лечение с помощью вагинальных примочек успешно применялось в клинических испытаниях, особенно в тех случаях, когда традиционная терапия была безуспешной, при кольпитах (воспалениях влагалища) различной природы, эндоцервицитах (воспалениях внутренней мембраны шейки матки), псевдоэрозиях на уровне вагинальной части шейки матки или влагалищном зуде, возникающем при гормональных расстройствах у женщин в возрасте около сорока лет.

В более старшем возрасте смешанный раствор прополиса и пыльцы (или меда) также рекомендуется для лечения женщин, страдающих лейкоплазией (белые пятна пергаментного вида, возникающие из-за кератинизации слизистой гениталий под действием различных раздражителей) - стойким заболеванием, которое может перейти в рак.

Медовая смесь дает очень удовлетворительные результаты (в примерно 80% случаев) и способствует также подавлению боли и особенно - диспареунии, а именно - неприятных ощущений у женщин во время полового сношения.

Кольпит симптомы и лечение народными средствами.

Лечение кольпита

В основе лечения кольпитов находятся методы (общие и местные) подавления активности и резкого снижения численности возбудителя в биоптате с последующим восстановлением в нем сингенной (нормальной) микрофлоры; проводится также модуляция местных и общих защитных сил организма.

І.Местное лечение кольпита

Местное лечение кольпита состоит из двух этапов: этиотропного лечения и восстановления естественного биоценоза влагалища.

1 этап лечения — этиотропное лечение кольпита (в зависимости от вида выявленного возбудителя):

1. Спринцевания: в течение 3—4 дней:
- при гнойных выделениях в острой стадии: раствор калия перманганата 1: 5000 — 1: 8000, раствор риванола (0,5—0,1 %), раствор хлорфилипта (1 ст. л. 1 % спиртового раствора на 1 л воды), раствор ротокана, 0,5 % р-р хлоргексидина биглюконата;
- при густых слизисто-гнойных выделениях 1-е спринцевание раствором натрия бикарбоната (2 ч. л. на 4 стакана кипячёной воды), а через 30 мин — перечисленными выше растворами;
- при аллергизации — спринцевание отваром трав в объёме 1 л (шалфей, ромашка, календула и др.) (приложение 4, раздел 4.3);

2. Обработка влагалища: 4 % хлоргексидином однократно с экспозицией 5 мин; аппликации неразведенным раствором цитеала 1 раз/сут., 10—15 дней; аппликации инстиллагелем 1 раз/сут., 7 дней; 10 % бетадином, 5 % вокадином 3—4 раз/сут., 7 дней; 5 % мирамистином 2 раз/сут.

Таблица 2.2 Клинико-кольпоскопическая симптоматика специфических воспалительных процессов женских половых органов

3. Введение влагалищных тампонов, свечей, шариков, таблеток:

а) при неспецифической бактериальной флоре:
. полижинакс (комбинация неомицина, полимиксина В, нистатина) — по 1—2 вагинальные капсулы в день в течение 6—12 дней;
. тержинан (200 мг тернидазола; 100 мг неомицина сульфата; 100 000 ЕД нистатина; 3 мг преднизоло-на) — по 1 свече на ночь, 10 дней;
. мератин-комби (500 мг орнидазола, 100 мг неомицина, 100 000 ЕД нистатина, 3 мг преднизолона) — по 1 влагалищной таблетке на ночь, 10 дней;
. микожинакс (метронидазола 200 мг, хлорамфеникола 80 мг, дексаметазона 0,5 мг, нистатина 100 000 ЕД) — по 1—2 вагинальные капсулы в течение 6—12 дней;
. бетадин, вокадин (йодполивинилпирролидон) — по 1-2 вагинальные капсулы в течение 6—12 дней.

б) при гарднереллах:
. Ung. Dalacini 2%— содержимое 1 аппликатора во влагалище в течение 7 дней; мазевые тампоны в составе: тинидазол (0,5 г), синестрол(0,05г) или фолликулин (10 000 ЕД), аскорбиновой (0,3 г) и молочной кислот (0,05 г) — тампоны 2 раз/сут. утром и вечером по 2—3 часа, в течение 7—10 дней;
. гиналгин (метронидазол 100 мг, хлорхиналдол 100 мг) — вагинальные свечи на ночь, в течение 10 дней;
. тержинан (мератин-комби, микожинакс) — по 1—2 вагинальные капсулы в течение 12 дней;
. метронидазол — 0,5 г (2 табл.) 2 раз/сут., 10 дней;
. клион-Д 100— (100 мг метронидазола и 100 мг миконазола нитрата) — глубоко во влагалище, по 1 таб. 1 раз/сут. на ночь, 10 дней.

в) при трихомониазе (курсы по 10 дней в течение 3-х менструальных циклов):
. метронидазол (гиналгин, клион, эфлоран, трихопол, флагил, питрид) — вагинальные свечи. Курс лечения 10 дней;
. тинидазол (фазижин)- по 1 свече на ночь, 10 дней;
. макмирор комплекс (нифуратель 500 мг и нистатин 200 000 ЕД) — обладает широким спектром действия относительно бактерий, грибов, трихомонад, хлами-дий. Назначают по 1 вагинальному суппозиторию на ночь, 8 дней;
. тержинан (мератин-комби, микожинакс) — по 1 вагинальной свече на ночь, 10 дней;
. трихомонацид — вагинальные свечи по 0,05 г в течение 10 дней;
. нитазол (трихоцид) — свечи, содержащие 0,12 г препарата, во влагалище 2 раз/сут. или 2,5 % аэрозольная пена 2 раз/сут.;
. Нео-пенотран — влагалищные свечи (метронидазол 500 мг, миконазола нитрат 100 мг) — 1 свеча на ночь и утром, 7—14 дней;
. гексикон— по 1 вагинальной свече 3—4 раз/сут., 7—20 дней.

г) при дрожжеподобных грибах:
препараты полиенового ряда:
. нистатин — вагинальные свечи в течение 7—14 дней;
. натамицин — по 1 влагалищной свече на ночь, 6 дней; крем наносят на поверхность слизистых оболочек и кожи тонким слоем 2—3 раз/сут.;
. пимафукорт (10 мг натамицина, 3,5 мг неомицина, 10 мг гидрокортизона) — крем или мазь наносят 2—4 раз/сут., 14 дней;
препараты имидазолового ряда:
. клотримазол — по 1 вагинальной таблетке 6 дней;
. канестен 500 мг однократно в виде вагинальной таблетки;
. миконазол — вагинальный крем, 6 дней.

д) при генитальном герпесе:

препараты прямого противовирусного действия:

Ацикловир (цикловир, зовиракс, виворакс, виролекс, ацик, герпевир) — крем для аппликаций на область поражения 4—5 раз/сут. в течение 5—10 дней;
. бонафтон — 0,5 % мазь, местно 4—6 раз/сут. 10 дней;
. эпиген (аэрозоль) — 4-5 раз/сут., 5 дней;

интерфероны и их индукторы (приложение):

А-интерферон в свечах, содержит 2 х 106 ЕД интерферона, вагинально, 7 дней;
. виферон — свечи, по 1—2 раз/сут., в течение 5—7 дней;
. полудан — 200 мкг местно 2—3 раз/сут., 5—7 дней;
. гепон— 2—6 мг разводят в 5—10 мл физраствора, в виде спринцеваний или влагалищных тампонов 1 раз/день, 10 дней.

препараты противовирусного действия растительного происхождения:

Алпизарин — 2 % мазь местно 3—4 раз/сут.;
. мегосин — 3 % мазь для аппликаций на шейку матки после спринцевания, нанести на 12 часов 3—4 раза в неделю.

2 этап лечения кольпита — восстановление естественного биоценоза влагалища при кольпите

Проводится после завершения курса этиотропной терапии:
- бифидумбактерин (лиофилизат живых бифидобактерий) вагинально по 5—6 доз, разведенных кипячёной водой, 1 раз/сут. 5-8 дней, ; по 1 вагинальной свече 2 раз/сут., 5—10 дней;
- бификол (лиофильно высушенная микробная масса активных штаммов бифидобактерий и кишечной палочки) — вагинально 5—6 доз 1 раз/сут., 7—10 дней;
- лактобактерин (лиофилизат живых лактобактерий) — вагинально по 5—6 доз, разведенных кипяченой водой 1 раз/сут., в течение 5—10 дней;
- колибактерин сухой (лиофилизат живых бактерий) — вагинально по 5—6 доз 1 раз/сут., 5—10 дней;
- вагилак (Lactobacillus acidofilus— 18 мг, Lactobacillus bifidus — 10мг, культура йогурта — 40 мг, сыворотка в порошке — 230 мг, лактоза — 153,15 мг) — по 1 капсуле во влагалище 2 раз/сут., 10 дней;
- ацилак — по 1 свече per vaginum на ночь 10 дней;
- «Симбитер—2» (в одной дозе содержится 1000 млрд. живых клеток микроорганизмов 25-штаммовой пробиоти-ческой культуры) — интравагинально вводят предварительно разведенное кипячёной водой (1:2) содержимое флакона в течение 10—15 дней.

II. Общее лечение кольпита.

Проводится при выраженных клинических проявлениях в зависимости от вида возбудителя (раздел Мочеполовые инфекции) при отсутствии эффекта от проведения только местного лечения.

III. Витаминотерапия при кольпите.

Поливитаминотерапия курсами (витрум, центрум, юни-кап, мультитабс);
- рибофлавин — 0,005 г 2 раз/сут.;
- аскорбиновая кислота (200 мг) с токоферола ацетатом (100 мг) 3 раз/сут.

Лечение менопаузы народными средствами

Менопауза. Апитерапия особенно хорошо подходит для облегчения нарушений, свойственных менопаузе у женщин (или андропаузе у мужчин). Лечения , в частности - пыльцой, собранной пчелами, достаточно для значительного улучшения психического состояния соответствующих людей уже после нескольких дней лечения.

Фактически, некоторые соединения, содержащиеся в пыльце (флавоны и фитостеролы) частично восстанавливают (компенсируют) дефицит эстрогенов. Характерные нарушения, например - приступы жара или тепла (приливы), внезапные поты (перспирация) или раздражительность, ослабляются, тогда как прекращение лечения может снова привести к возникновению симптомов.

Поэтому дополнительные к заместительной гормональной терапии, длительные и многократные курсы лечения пыльцой являются очень полезными природными адъювантами, и обычно они хорошо переносятся женщинами.

Эфирные масла в сочетании с продуктами пчеловодства также оказывают значительный эффект. Например, против приливов помогает ароматизированный мед на основе каштанового меда с эфирными маслами садового шалфея (Salvia officinalis), Ravensara anisata и Cupressus sempervirens (из листьев).

Также женщине во время менопаузы может помочь ароматизированный мед, состоящий из разнотравного меда и эфирных масел Ravensara anisata, Salvia officinalis и Cupressus sempervirens, или лавандовый мед с эфирными маслами Ravensara anisata, Salvia sclaerea и Pimpinella anisum.

Учитывая специфику постановки сестринского диагноза, мы выделили основные синдромы, встречающиеся в нашей специальности, и попытались схематично представить алгоритмы диагностического поиска и принципы синдромной терапии.

Синдром белей

Бели -- это общий симптом, характеризующийся патологическими выделениями из половых путей женщины. Они наблюдаются у 1/3 больных. Различают вестибулярные бели -- продуцируемые слизистой оболочкой преддверия влагалища, влагалищные, маточные, трубные, шеечные выделения.

Причины белей: могут быть выявлены при сборе анамнеза и физикальном обследовании. К ним можно отнести: воспалительные и инфекционные заболевания наружных и внутренних половых органов, включая сексуально-трансмиссионные заболевания; эндокринные заболевания; последствия массивной антибиотикотерапии; частые спринцевания и влагалищные души; внутриматочная контрацепция; фоновые заболевания и последствия травматических повреждений шейки матки; злокачественные новообразования женских половых органов; влияние неблагоприятных факторов окружающей среды; урогенитальные и кишечно-влагалищные свищи и т. д.

Симптомы: повышенное количество выделений из половых путей, часто сопровождающееся неприятным запахом.

Диагностика: для правильной оценки характера выделений собрать анамнез, произвести тщательное объективное обследование, выполнить определенные лабораторные исследования. Важно знать физиологические и патофизиологические механизмы появления выделений. В большинстве случаев на основании простых диагностических мероприятий можно поставить точный диагноз.

Анамнез. При сборе анамнеза следует обратить внимание на возраст больной, соматические заболевания, связь белей с характером половой жизни, сопутствующие симптомы, методы контрацепции, особенности личной гигиены.

Сведения о ранее наблюдавшихся выделениях из влагалища и их лечении также имеют определенное значение и могут свидетельствовать о предшествующей неправильной диагностике, неадекватном лечении, невнимании больной к своему состоянию или новом заболевании.

Объективное обследование в данной ситуации лучше всего производить в период наиболее выраженных выделений без предварительного подмывания половых органов и лечения выделений, а также не ранее чем через 3 недели после приема антибактериальных препаратов. Помимо осмотра внутренних поверхностей бедер (наличие воспалительных изменений, отека, экскориаций, изъязвлений), осмотра устья уретры и выводных протоков больших желез преддверия влагалища, общепринятого бимануального и ректального исследования следует особое внимание обратить на осмотр наружных половых органов.

Клинико-лабораторная диагностика патологических выделений обязательно должна включать: смыв и мазок содержимого влагалища на трихомонады; грамм-мазок на гонококки и грибы; исследования на хламииоз, микоплазмоз.

Кроме того, по показаниям проводятся бактериологическое исследование нативного материала (посевы в аэробных и анаэробных условиях); газожидкостная хромотография; диагностика вирусных инфекций (герпетической, папилломовирусной); биопсия (при новообразованиях); серологические исследования (для диагностики сифилиса, герпетических поражений, венерических лимфогранулем).

Принципы лечения: тщательная оценка, точная диагностика и своевременное адекватное начало лечения являются гарантией высококачественной и эффективной медицинской помощи. Лечение выделений из влагалища должно быть строго индивидуальным и учитывать возраст пациентки.

Антибактериальная терапия проводится исключительно при установленной инфекционной этиологии заболевания и включает применение оральных или парентеральных и местнодействующих препаратов (антибиотики, метроиидазол, тинидазол, зоверакс и др.) Точная этиологическая диагностика способствует выбору антибиотиков соответствующего спектра действия. При бактериальном вагинозе (дисбактериозе влагалища) парентеральный или оральный прием антибиотиков нецелесообразен. Показаны десенсибилизирующие препараты (димедрол, пипольфен, хлористый кальций), а также местнодействующие противоспалительные средства (полиженакс, пимафуцин, клотримазол, бонафтон, спринцевания с раствором фурациллина 0,02%, тампоны с 2% масляным раствором хлорфиллипта и др.). Рекомендуется создание оптимально приближенных к норме условий внутренней среды во влагалище путем повышения кислотности (инстилляции слабыми растворами молочной или борной кислоты).

Гормональная терапия (местного и общего действия) проводится лицам пожилого возраста (овестин, фторокорт, лоринден и т. д.). Показано применение лекарственных трав -- влагалищные орошения, сидячие ванночки: отвар ромашки (10 г на 1 л), настой листа шалфея (14 г на 1 л), отвар эвкалиптового листа (6 г на 1 л)).

Физиотерапевтические процедуры рекомендуются при упорных хронических заболеваниям (местная дарсонвализация, электрофорез цинка или йода, УВЧ-терапия, лечение микроволнами сантиметрового -- СМВ и дециметрового -- ДМВ диапазона с помощью вагинального излучателя и др.).

Проводится восстановление нормальной микрофлоры влагалища путем местного применения биологических бактерийных препаратов (эубиотиков), а также общеукрепляющее лечение (аутогемотерапия, гамма-глобулин, элеутерококк и др.), витаминотерапия (С, Е, А, В, В 6).

Обязательное лечение половых партнеров при инфекционно-воспали-тельных заболеваниях, передающихся половым путем. На период лечения рекомендуется половое воздержание.

Синдром тазовых болей у женщин

Тазовые боли -- боли, ощущаемые женщиной в нижней части живота, выше и медиальнее паховых связок, в надлобковой области и/или промежности.

Синдром болей в области таза у женщин по их этиологическому принципу может быть обусловлен гинекологической патологией (инфекционно-воспалителъные заболевания внутренних гениталий, и доброкачественные и злокачественные новообразования женских половых органов, эндомет-риоз, дисменорея, овуляторный синдром, овариковарикоцели, рубцово-спаечный процесс в малом тазу, дефект связочного аппарата апоплексия яичника) и акушерскими осложнениями (внематочная беременность, преждевременная отслойка нормально расположенной плаценты, самопроизвольный выкидыш, разрыв матки, дискоординированная родовая деятельность и т.д.).

Тазовые боли могут иметь и экстрагенитальное происхождение, возникая в области желудочно-кишечного тракта, мочеполовой системы, брюшины, позвоночника. Боли могут быть следствием иррадиации из других областей тела или сами иррадировать в эти области.

Принципы диагностики. Боль оценивают с точки зрения ее интенсивности, локализации, длительности, времени возникновения и иррадиации. При сборе анамнеза обязательно устанавливается связь болевого синдрома с фазами менструального цикла, особенностями половой жизни, применением внутриматочной контрацепции, перенесенными заболеваниями и осложнениями беременности, наличием или отсутствием каких-либо выделений из половых путей и признаков беременности.

Физикальное обследование позволяет уточнить наличие или отсутствие внутреннего кровотечения, стадии геморрагического шока, исключить симптомы раздражения брюшины, связанные с аппендицитом, кишечной непроходимостью, панкреатитом, холециститом и т. д. С этой целью необходимо обращать внимание на общее состояние больной, ее положение, цвет кожных покровов, температуру, частоту дыхания, пульса, артериальное давление; произвести пальпацию, аускультацию и перкуссию живота.

При влагалищном исследовании проводится топическая диагностика источника болевого синдрома, выявляются патологические отклонения от нормы со стороны женских половых органов. В случае беременности следует установить ее срок, состояние внутриутробного плода, характер родовой деятельности и степень раскрытия шейки матки.

Во всех ситуациях выраженного болевого синдрома больную необходимо госпитализировать в стационар, где есть возможность круглосуточно развернуть операционную. Следует провести полный объем лабораторных, в том числе и биохимических исследований. Кроме того, по показаниям выполняются эхография органов таза, пункция заднего свода влагалища, ирригоскопия, внутривенная урография, диагностическая лапароскопия, фетальный мониторинг, гистерография, гистероскопия, и больная консультируется с хирургом, терапевтом, урологом.

Принципы лечения синдрома тазовых болей зависят от характера причины, которая их вызвала, и требуют индивидуального подхода к больной, в зависимости от сложившейся ситуации

При выявлении клиники метроэндометрия, аднексита, параметрита и пельвиоперитонита назначается комплексное противовоспалительное лечение, дезинтоксикационная инфузионная терапия, удаляется внутриаточная спираль. Разрыв тубоовариального абсцесса, развитие инфекционно-токсического шока, разлитого перитонита и абсцесс бартолиньевой железы требуют срочного оперативного лечения в условиях септического гинекологического отделения.

Если болевой синдром сопровождается одновременно клиникой внутреннего кровотечения, то это свидетельствует о разрыве трубы при внематочной беременности, разрыве яичника при апоплексии иди опухоли яичника. В такой ситуации показана срочная лапароскопия и параллельно проводится борьба с геморрагическим шоком.

Болевую форму апоплексии яичника без клинических признаков нарастающего внутреннего кровотечения можно лечить консервативно под круглосуточным наблюдением дежурного персонала. В этом случае назначают покой, холод на низ живота и препараты гемостатического действия: 12,5% раствор этамзилата (дицинона) по 2 мл 2 раза в сутки внутривенно или внутримышечно; 0,025% раствор адроксона по 1 мл в сутки подкожно или внутримышечно; витамины, 10% раствор кальция хлорида по 10 мл внутривенно.

Некроз фиброматозного узла, перекрут ножки узла или опухоли яичника, рождающийся субмукозный узел тоже являются срочным показанием к оперативному лечению.

Синдром тазовых болей, возникающий во время каждой менструации (альгодисменорея), купируется назначением спазмолитиков, нестероидных противовоспалительных анальгетиков (анальгин, аспирин и др.), ингибиторов синтеза простагландинов (ибупрофен, индометацин и др.). После выяснения этиопатогенеза альгодисменореи подключается гормональное лечение, рассасывающая терапия, иглорефлексотерапия, гомеопатические средства, физиотерапевтические процедуры.

Болевой синдром во время беременности требует срочной госпитализации и проведения дифференциальной диагностики между невынашиванием и преждевременной отслойкой нормально расположенной плаценты.

3 последнем случае показано срочное родоразрешение путем операции кесарева сечения. При клинике угрожающего и начавшегося прерывания маточной беременности назначаются строгий постельный режим, спазмолитики, токолитики (магния сульфат, алупент, партусистен, гинепрал), седативные препараты, а до 14-16 недель беременности -- туринал, прогестерон или хорионический гонадотропин.

Чрезмерно сильные боли в процессе родового акта могут привести к развитию болевого шока, а так как они обусловлены дискоординированной родовой деятельностью или угрозой разрыва матки, то всегда решается вопрос в пользу производства операции кесарева сечения под интубационным наркозом.

Синдром бесплодия

Бесплодие -- неспособность зрелого организма производить потомство. По определению ВОЗ, бесплодным считается тот брак, в котором у жены в течение одного года не возникает беременностей при регулярной половой жизни без применения каких-либо средств контрацепции, при условии, что супруги находятся в детородном возрасте. Бездетный брак помимо бесплодия супругов включает также отсутствие детей в связи с невынашиванием и мертворождением

В сугубо социальном плане бесплодие, как и бездетность, обусловливают общее снижение рождаемости в стране, уменьшение народонаселения и трудовых резервов. Социально-психологический аспект данной проблемы выражается в душевных переживаниях супругов, психосексуальных расстройствах, семейных конфликтах, антисоциальном поведении, развитии комплекса неполноценности. Немалый процент дисгармонии браков и полного их расторжения связан с отсутствием детей.

Биологическая сторона бездетного брака заключается в преждевременном старении организма, повышенной заболеваемости, увеличении онкопатологии. В медико-генетическом отношении проблема бесплодия также заслуживаем большого внимания, так как ряд причинных факторов бесплодия генетически закрепляется в рождающемся поколении, не исключается также увеличение частоты наследственной патологии в процессе лечения бесплодия и невынашивания беременности.

При частоте бесплодных браков, достигающей 12-18%, эта проблема приобретает важное государственное значение. В последние годы наблюдается тенденция к увеличению частоты бесплодных браков.

Различают мужское бесплодие, женское, смешанного и неясного гене-за, или «необъяснимое» бесплодие.

Классификация женского бесплодия

Первичное бесплодие характеризуется отсутствием беременности в течение 1-2 лет с начала половой жизни.

Вторичное -- характеризуется отсутствием беременности при регулярной половой жизни без применения противозачаточных средств после одной или нескольких беременностей (включая внематочную), окончившихся родами, абортом или оперативным вмешательством.

Абсолютное -- возможность беременности полностью исключена в связи с крайней степенью гипоплазии или отсутствием матки яичников, маточных труб, аномалиями развития половых органов и др

Относительное -- беременность возможна при устранении причин, вызвавших бесплодие (лечение воспалительных заболеваний половых органов, нарушений менструального цикла и др.).

Выделяют следующие основные формы женского бесплодия: трубное или перитонеалъное. Приблизительно у 60-70% женщин, страдающих бесплодием, наблюдается патология маточных труб или спаечный процесс в области малого таза. Чаще всего трубно-перитонеальное бесплодие развивается в результате воспаления маточных труб (гонококковые, хламиийные; микоплазменные бактероидные и другие сальпингиты, туберкулез половых органов). После перенесенного сальпингоофорита главным образом нарушается транспортная функция маточных труб с последующим развитием бесплодия. Кроме этого трубное бесплодие может быть обусловлено анатомо-функциональными изменениями (врожденные аномалии, генитальный эндометриоз).

Эндокринное бесплодие -- эта форма бесплодия является собирательным понятием, поскольку речь идет о многих эндокринных заболеваниях, имеющих различные причины, патогенез и клиническую картину. Для эндокринного бесплодия характерны расстройства функций в системе «гипоталамус -- гипофиз -- яичники», а также изменения в сопряженных эндокринных железах (щитовидной, надпочечниках), приводящие к нарушению процесса овуляции.

Мужские факторы бесплодия в браке: патология семенной жидкости; врожденные аномалии; инфекция придаточных пазух; варикоцеле; эндокринные причины; психосексуальные расстройства.

Сочетанное бесплодие может быть вызвано иммунологическими факторами, урогенитальной инфекцией, психосексуальными расстройствами и факторами неясного генеза.

Диагностика бесплодия: в условиях специализированного амбулаторного приема осуществляется первый этап обследования супружеской пары. На этом этапе следует проводить: снимок турецкого седла с описанием; консультацию окулиста (поля зрения); сахарную кривую; анализ суточного количества мочи на содержание 17-кетостероидов и 17-оксикортикостерои-дов; цитологию влагалищных мазков в течение 2 мес (8 мазков); измерение ректальной температуры в течение 2-3 мес; консультацию эндокринолога; спермограмму мужа; гистеросальпингографию (через 3-10 дней после окончания менструации); кимографическую пертубертацию (в середине менструального цикла).

Второй этап обследования проводится в гинекологических отделениях стационаров, оснащенных лапароскопами и гистероскопами, имеющих возможности гистологического исследовании биоптатов эндометрия и яичников, брюшины и маточных труб, а также проведения гормональных исследований.

Принципы печения бесплодного брака

По результатам обследования принимается решение о необходимом методе лечения для каждой пары. В настоящее время в РФ распространены и внедряются в практику работы лечебных учреждений, следующие методы лечения бесплодия: медикаментозная коррекция гормональных и иммунологических нарушений; хирургическое лечение трубного и перитонеального бесплодия; инсеминация спермой донора; экстракорпоральное оплодотворение.

Лечение супруга при мужском бесплодии должно назначаться андрологом.

При установленной инфекционной патологии (хламидиоз, трихомониаз и др.) проводится антибактериальная терапия обоих супругов.

Назначение гормональных препаратов необходимо при эндокринном бесплодии в зависимости от выявленных нарушений.

При трубно-перитонеальном бесплодии предусматривается десенсибилизирующая, общеукрепляющая и противовоспалительная терапия; физио-, бальнеотерапия, курортолечение.

Искусственная инсеминация спермой мужа или донора показана при иммунологическом, необъяснимом бесплодии или при патологии сперматогенеза.

При неэффективности консервативной терапии проходится микрохирургическое (лапароскопическое) лечение или экстракорпоральное оплодотворение (ЭКО) спермой мужа (или донора).

Показания для проведения экстракорпорального оплодотворения: абсолютное трубное бесплодие (состояние после двусторонней тубэктомии); непроходимость или затрудненная проходимость маточных труб, при отсутствии эффекта от ранее проведенного консервативного или оперативного лечения; бесплодие неясного генеза, установленное после проведения полного клинического обследования на современном уровне, включая гормональное, эндоскопическое обследование супружеской пары; субфертильность спермы мужа при отсутствии эффекта от проведения гомологического осеменения.

Помимо организации необходимого обследования и лечения бесплодной супружеской пары медицинская сестра должна выяснить все проблемы, волнующие партнеров, обратив особое внимание на социально-психологический аспект и конфликтные ситуации в семье. В подавляющем большинстве в бездетной семье оба супруга нуждаются в консультации психолога и сексопатолога.

Таким образом, бездетный брак -- это уникальная ситуация характеризующая косвенно уровень общей и медицинской культуры населения качество оказания медицинской помощи в регионе и требующая от медицинских работников необычайной деликатности терпения и душевной щедрости.

Синдром аменореи

Аменорея -- отсутствие менструации женщин, достигших 16-18 лет (первичная аменорея), или прекращение ранее бывших менструаций на 6 и более месяцев (вторичная аменорея).

Первичная аменорея чаще всего обусловлена дисгенезией гонад синдром Шерешевского-Тернера), синдромом Свайера, тестикулярной феминизацией, врожденным андреногенитальным синдромом, гилогонадотропным гипогонадизмом, врожденным отсутствием матки и т. д.

Вторичная аменорея является симптомом нейро-обменно-эндокринных синдромов, синдрома персистирующей аменореи-гадактореи, синдрома поликистозных и резистентных яичников, синдрома истощения яичников, психических травм, образования синехий в полости матки, опухолей гипофиза, надпочечника, гипотиреоза и т.д.

Физиологическая аменорея связана с препубертатным возрастом, с периодом беременности, лактации и менопаузы.

Ложная аменорея развивается у больных с анатомическими дефектами (заращение девственной плевы, атрезия цервикального канала и т. д.).

Принципы диагностики: для выяснения причины развития аменореи возможно осуществить полное обследование больной в амбулаторных условиях, и только в отдельных случаях на завершающих этапах показана госпитализация в специализированные отделения гинекологической эндокринологии. Большое внимание следует уделить росту, телосложению больной, характеру отложения жира в подкожной клетчатке, степени вирилизации, данным бимануального исследования. Из дополнительных методов обследования определяют кариотип, гормональный профиль, делают рентгеновский снимок черепа, турецкого седла, ЭКГ, эхографию органов малого таза и надпочечника, осматривают глазное дно и поля зрения, исследуют функцию щитовидной железы, надпочечников, исключают туберкулез и сахарный диабет, проводят биопсию гонад путем диагностической лапароскопии. Кроме того, больная нуждается в консультации смежных специалистов: генетика, эндокринолога, терапевта, невропатолога, окулиста, фтизиатра и психиатра.

Принципы лечения: при первичной аменорее в случае отсутствия вторичных половых признаков следует начинать лечение эстрогенными гормонами в течение 2-4 месяцев, затем в течение 5-6 месяцев назначается циклическая гормональная терапия (эстрогены + прогестерон). В последующем больная должна получать трехмесячные курсы циклической гормональной терапии 2 раза в год. Хирургическому лечению подлежат больные с аменореей, у которых обнаружен кариотип ХУ, атрезией и аплазией влагалища, значительной гипертрофией клитора. После хирургической коррекции больным также проводится гормональное лечение. Во всех случаях лечение следует начинать с психотерапии, оно должно быть комплексным этиологически и патогенетически обусловленным

При вторичной аменорее первый этап лечения должен быть направлен на регуляцию массы тела, нормализацию психоэмоциональной сферы, ликвидацию нейрообменно-эндокринных нарушений, улучшение мозговой гемодинамики. На втором этапе лечения предусматривается коррекция нарушений в сложной системе «гипофиз -- яичник -- надпочечники -- щитовидная железа» с использованием различных вариантов гормональной терапии. На третьем этапе показана при необходимости терапия, направленная на стимуляцию овуляции с целью восстановления репродуктивной функции. Хирургическое лечение показано при синдроме поликистозных яичников, опухолях гипофиза и надпочечника, синехиях полости матки.

Следует подчеркнуть, что больные с аменореей страдают комплексом неполноценности, часто впадают в депрессию, испытывают моральные травмы в связи с конфликтами и семье и бесплодием в браке. Все это требует от медицинской сестры с высшим образованием углубленного изучения проблем пациентки и их решения с помощью психотерапевтов и психологов.

Синдром кровотечений из половых органов

Кровотечения из половых путей являются частым симптомом многих гинекологических заболеваний, осложнений беременности и родов. Очень часто они сопровождаются болевым синдром постгеморрагической анемией, что приводит к потере трудоспособности, а иногда заканчивается летальным исходом.

В родах, кровотечение может возникнуть из-за разрыва матки и мягких родовых путей, патологии прикрепления и отделения последа, гипотонии матки, нарушения системы гемостаза. В послеродовом и послеабортном периодах кровотечение обусловлено остатками тканей плодного яйца или плаценты, субинволюцией матки, метроэндометритом, гематометрой.

Принципы диагностики. В гинекологической практике для выяснения причины, вызвавшей кровотечение из половых путей, необходимо обратить внимание на характер менструальной функции, акушерский анамнез, тщательно осмотреть в зеркалах влагалище и шейку матки, определить источник кровотечения. Из дополнительных методов диагностики показаны кольпоскопия, биопсия шейки матки, диагностическое выскабливание цервикального канала и полости матки, возможно под контролем гистероскопа, заднего свода, эхография органов малого таза, общий анализ крови, исследование системы гемостаза и функции печени, проведение тестов функциональной диагностики, определение уровня гормонов в крови.

В акушерской практике производится фитальный мониторинг, ультразвуковое исследование с целью уточнения локализации плаценты и наличия ретроплацентарной гематомы. В родах тщательно осматриваются родовые пути, производится ручное отделение последа, ручное обследование полости матки, обязательным является исследование системы гемостаза (время свертывания, протромбин, фибриноген, тромбоциты, тромбоэластография, коагулография крови, тромбиновый тест, тромбиновое время, спонтанный лизис сгустка, этаноловый тест, протаминсульфатный тест и т. д.)

В послеродовом и послеабортном периоде проводится эхография органов малого таза, диагностическое выскабливание полости матки, посев выделений из матки, общий анализ крови, а для диагностики перфорации матки -- диагностическая лапароскопия.

Принципы лечения. Если причиной кровотечения в гинекологической практике являются органические процессы, то это требует, как правило, выполнения радикальных операций -- надвлагалищной ампутации или экстирпации матки. Иногда достаточно производства диатермокони-зации или диатермокоагуляции шейки, полипэктомии, выскабливания полости матки или ушивания разрывов.

Дисфункциональные маточные кровотечения останавливаются хирургическим способом с помощью выскабливания полости матки. Этот метод особенно оправдан в перименопаузальном возрасте, так как позволяет одновременно с остановкой кровотечения исключить рак тела матки. При ювенильных кровотечениях проводится симптоматическая кровоостанавливающая терапия, назначаются утеротонические средства (окситоцин, питуитрин, метилэргомирин и др.), а при неэффективности используется метод гормонального гемостаза эстрогенами или синтетическими прогестинами.

На ранних сроках беременности маточные кровотечения являются показанием к производству выскабливания полости матки, а постановка диагноза внематочной беременности диктует необходимость выполнения срочной лапаротомии. Мажущие скудные выделения при предлежании плаценты дают право на пролонгирование беременности до срока жизнеспособности плода, но при строгом постельном режиме и постоянном наблюдении медперсонала. Появление более значительных выделений при предлежании плаценты и любого незначительного кровотечения при преждевременной отслойке нормально расположенной плаценты на любом сроке беременности являются срочным показанием к производству операции кесарева сечения.

Кровотечение в I и II периоде родов, если оно не обусловлено разрывом шейки матки, является признаком неполного предлежания плаценты, разрыва матки или преждевременной отслойки плаценты, а в очень редких случаях связано с кровотечением сосудов пуповины. Все вышеперечисленные ситуации требуют срочного оперативного родоразрешения в зависимости от акушерской ситуации (кесарево сечение, акушерские щипцы и т. д.).

При кровотечении в III периоде родов и раннем послеродовом периоде необходимо срочно произвести операцию ручного отделения или ручного обследования полости матки, ушить разрывы шейки матки и влагалища, ввести утеротонические средства в вену. При безэффективности этих операций выполняется лапаротомия и производится экстерпация матки с трубами. Если развивается ДВС-синдром, то дополнительно перевязываются подчревные артерии и назначаются препараты, корригирующие систему гемостаза (нативная и свежезамороженная плазма, взвесь эритроцитов, теплая донорская кровь, антигемофильная плазма, криопреципитат, фибриноген контрикал, гордокс, трасилол и т. д.).

Кровотечения в послеабортном и позднем послеродовом периоде требуют интенсивной антибактериальной терапии, производства операции выскабливания полости матки, а иногда и выполнения радикальных операций. Во всех случаях кровотечения из половых путей необходимо проводить общеукрепляющую и антианемическую терапию, снять страх и вселить уверенность пациента в выздоровление.

8484 0

Эфферентные (или экстракорпоральные) методы лечения (ЭМЛ) в настоящее время широко применяются в различных областях медицины, прежде всего для восстановления нарушенного гомеостаза. Гомеостаз представляет собой динамическое постоянство внутренней среды — непременное условие функционирования органов и систем организма. Он сохраняется, несмотря на изменения в окружающей среде и сдвиги, происходящие в процессе жизнедеятельности организма.

Особое значение в обеспечении функционирования органов и систем имеет постоянство состава жидкой основы организма — тканевой жидкости и крови. Это постоянство обеспечивается функцией многих органов, которые способны выводить из организма продукты обмена и производить необходимые биологически активные вещества в должном количестве и соотношении. Нарушение функций отдельных органов, их недостаточность неизбежно влекут за собой изменения состава жидкостной основы организма и нарушение физиологических процессов других органов и систем.

ЭМЛ основаны на четырех основных процессах: диффузии, фильтрации (конвекция), сорбции, гравитации-центрифугирования.

При этом каждый из методов восстановления гомеостаза, основанный на выведении из организма продуктов обмена и токсических веществ, имеет свои возможности по удалению веществ определенной молекулярной массы, свои преимущества и недостатки. Так, гемодиализ (ГД) и перитонеальный диализ (ПД) способны эффективно удалять вещества с низкой молекулярной массой, гемосорбция (ГС) и плазмосорбция (ПС) — в основном вещества со средней молекулярной массой (от 500 до 5000 дальтон), плазмаферез (ПА) способен удалять всю плазму крови, каскадная плазмофильтрация (КПФ) — только часть плазмы с высокой молекулярной массой, включая липопротеиды низкой плотности и иммуноглобулины, иммуносорбция (ИС) способна селективно извлекать вещества с различной молекулярной массой. При цитаферезе (ЦФ) извлекаются различные клетки крови.

Методы лечения, основанные на процессе диффузии

Высокая эффективность применения ГД в настоящее время обусловлена высокой проницаемостью и клиренсом диализной мембраны по креатинину и мочевине, ранним началом диализа и сочетанием его с применением рекормона и т.д., что позволяет поддерживать достаточно хорошее качество жизни пациентам десятки лет.

Гемодиафильтрация представляет собой комбинацию диффузии и гемофильтрации в большом объеме, что делает ее более эффективной при высоком кровотоке, превышающем 350 мл/мин. Последовательная ультрафильтрация с ГД позволила разделить процессы ГД и ультрафильтрации у больных с нестабильной гемодинамикой, плою переносящих ультрафильтрацию во время ГД из-за снижения осмолярности крови.

ПД - перспективный метод лечения почечной недостаточности, особенно широко распространен за рубежом. Преимущества метода — простота применения, возможность применения в домашних условиях и у пациентов с патологией сосудов.

Методы лечения, основанные на процессе фильтрации (конвекции)

С 70-х годов в практической медицине используются методы изолированной ульрафильтрации (ИУФ) и гемофильтрации (ГФ). Данные методы успешно применяются у больных с почечной недостаточностью, при лечении сердечной недостаточности и при ишемической болезни сердца, врожденных и приобретенных пороках сердца, кардиомиопатиях, резистентности к диуретикам для устранения гипергидратации, при лечении нефротического синдрома, гиперосмолярной коме, при тяжелых экзогенных интоксикациях, при гнойно-септических осложнениях.

Механизм действия ИУФ и ГФ заключается в конвекционном освобождении крови от воды и растворенных в ней веществ путем создания повышенного положительного гидростатического давления со стороны крови или разрежения с внешней стороны полупроницаемой мембраны. Избыток жидкости (гипергидратация) приводит к тяжелым последствиям для больного. Появляются сердечная недостаточность, асцит, гидроторакс, отек легких, отек мозга. Действие диуретиков при этом, особенно при сердечной недостаточности, не всегда эффективно, трудно прогнозируется и может вызвать нарушения электролитного состава, что особенно неблагоприятно при нарушениях сердечного ритма.

ИУФ позволяет немедленно начать удаление жидкости, удалять ее с заданной скоростью, в нужном объеме и при необходимости прекратить его, приводя к устранению гипергидратации, купированию отека легких, мозга и т.д. Хорошая переносимость ИУФ обусловлена стабильным электролитным составом и осмолярностью плазмы, повышением онкотического давления плазмы. Это обеспечивает адекватный приток интерстициальной жидкости в сосудистое русло.

Метод ГФ наиболее часто применяется при почечной и печеночной недостаточности, отравлениях и злокачественной гипертонии.

Объем выведенной жидкости при ГФ обычно существенно больше такового при ИУФ (в 10—20 раз) и может составлять 20—80 л, что сравнимо с общим объемом воды организма, а иногда и превышает его. Таким образом, замена значительной части воды освобождает организм путем конвекции от большого количества растворенных в воде соединений (мочевина, креатинин, соединения со средней молекулярной массой).

Клиренс мочевины и креатинина при ГФ с заменой 40— 50 л жидкости несколько меньше такового при гемодиализе, а клиренс «средних» молекул намного выше. Точное замещение потерь жидкости позволяет избежать осложнений даже при высокой скорости обмена жидкости из-за сохранения стабильной осмомолярности внутренних сред организма. Процедуры ИУФ и ГФ выполняются путем перфузии гепаринизированной крови пациента через фильтр или диализатор с полупроницаемой мембраной большой площади (0,7—2,0 м2).

Учитывая механизм действия, применение ИУФ и ГФ перспективно при лечении беременных женщин с недостаточностью кровообращения, токсикозами первой и второй половины беременности, особенно на фоне патологии печени и почек, у больных с гнойно-септическими заболеваниями и осложнениями.

Плазмофильтрация (ПФ) — новый раздел гравитационной хирургии крови. Первые публикации о плазмофильтрации появились в конце 80-х годов, когда волоконные фильтры были применены при лечении семейной гиперхолестеринемии, криоглобулинемии, болезни Шегрена, ревматического васкулита, полинейропатии.

При ПФ после разделения крови на аппарате эритромасса сразу возвращается пациентке, а отделенная плазма перед возвратом проходит волоконный фильтр, который задерживает белки с высоким молекулярным весом (IgM, иммунные комплексы, липопротеины низкой плотности). В то же время альбуминовая фракция белков плазмы практически полностью проходит сквозь фильтр и возвращается пациентке. Частично возвращаются IgG (55%), IgA (40%), липопротеины высокой плотности. Преимущества этого метода очевидны: не требуется плазмовозмещения, что устраняет потенциальный риск аллергических реакций на белковые препараты, коллоидные растворы, нет опасности переноса вирусных инфекций с чужеродной плазмой.

ПФ также может использоваться при лечении беременных с гестозами, с гипертонической болезнью, с сахарным диабетом, миастенией, при септических состояниях после гинекологических и акушерских операций, при острых и хронических воспалениях внутренних половых органов у женщин. Метод каскадной плазмофильтрации позволяет удалить только высокомолекулярную часть плазмы, что в большинстве наблюдений не требует замещения удаляемого объема белками.

Методы лечения, основанные на процессе сорбции

Наиболее простым и широко применяемым в нашей стране методом лечения из этой группы является гемосорбция (ГС), позволяющая существенно изменять гемостатические потенциалы периферической крови путем удаления из нее факторов свертывания и противосвертывания, стимулировать клеточное звено иммунитета, регулировать уровень гематокрита, объем циркулирующей крови, количество тромбоцитов, микрогемоциркуляцию.

В качестве сорбента применяется активированный уголь разных марок, выпускаемый промышленностью в стандартных герметичных флаконах. Они стерильны, апирогенны, обладают способностью поглощать ряд токсических продуктов благодаря пористой структуре.

Наиболее селективным и высокотехнологичным методом является гемосорбция с применением различных иммуносорбентов, способных специфически удалять из плазмы крови различные антитела, протеиназы, иммуноглобулины, липопротеиды низкой плотности, липопротеид (а) и др. Селективная ГС повышает лечебный эффект и предупреждает интоксикацию. Эффект ГС обусловлен не только простым извлечением из крови токсических метаболитов, но и нормализацией широкого спектра окислительных ферментов.

ГС нашла широкое применение в лечении аллергических и аутоиммунных заболеваний, позволяя значительно снизить дозы глюкокортикоидных препаратов и других медикаментов. ГС все чаще используется как метод интенсивной терапии больных с заболеваниями печени, при вирусном и хроническом гепатите, менингококковой инфекции, лептоспирозе. Возможно использование ГС в комплексном лечении ревматических заболеваний, при септических состояниях, гипертонической болезни.

В последние годы появились работы об использовании ГС в акушерско-гинекологической практике, в частности при лечении поздних токсикозов беременных. Исследователи предлагают начинать ГС у беременных с токсикозами как можно раньше, что позволяет достичь выраженного клинического эффекта. Нормализация основных клинико-лабораторных показателей у пациенток начинается уже в процессе ГС. Н.Н. Расстригин и соавт. (1989) в результате лечения женщин с токсикозами показали, что ГС следует использовать при печеночной и почечной недостаточности. ГС используют также при лечении иммунологического конфликта при беременности, гемолитической болезни плода и новорожденного. После ГС значительно снижается титр антител, улучшается общее состояние беременных, функция печени и почек. ГС следует начинать как можно раньше, если у женщины отмечен высокий титр антител и у плода имеются признаки гемолитической болезни по данным ультразвукового исследования.

Выраженный клинический эффект получен также при использовании ГС в комплексной терапии септических состояний в акушерско-гинекологической практике. После ГС отмечается улучшение общего состояния, улучшение показателей формулы крови, функции почек и печени, функции дыхания, уменьшаются признаки энцефалопатии. Отмечается также увеличение количества и функциональной активности Т-лимфоцитов, увеличение Ig М и Ig G в сыворотке крови.

Исходы лечения септических состояний у акушерско-гинекологических больных свидетельствуют о благоприятных результатах применения ГС, особенно в сочетании с другими методами воздействия, в частности с ультрафиолетовым облучением крови, гемодиализом, плазмаферезом и плазмасорбцией.

Методы лечения, основанные на процессе гравитации или центрифугирования

В клинической практике непрерывно расширяется применение плазма- и цитафереза. Плазмаферез (ПА) — извлечение плазмы с помощью процесса афереза. Сначала этим термином обозначалось извлечение плазмы у здоровых доноров. Сегодня термин используется для обозначения процесса извлечения плазмы как лечебной процедуры. ПА внедрен в клиническую практику в 60-е годы.

Плазма- и цитаферез нашли широкое применение в различных областях медицины, в частности в службе крови; в клинической медицине при интоксикациях эндо- и экзогенного происхождения для изъятия из циркулирующей крови патологических ингредиентов при заболеваниях различной этиологии.

Лечебный эффект ПА обусловлен многими механизмами: удалением из кровеносного русла токсических веществ, аутоантител, иммунных комплексов (антиген-антитело), продуктов метаболизма, компонентов разрушенных тканей и клеток; деплазмированием клеточных «очищающих» систем и форменных элементов крови; повышением функциональной активности и изменением жизнедеятельности кроветворных, стромальных, иммунокомпетентных клеток; деблокированием естественных органов «очищения» и фагоцитирующей системы; устранением феномена оптической мутности плазмы; улучшением микроциркуляции, экстракорпоральным воздействием на реинфузируемые форменные элементы крови.

Благодаря вышеуказанным эффектам действия в последние годы плазмаферез стал применяться и в акушерско-гинекологической практике при лечении различных патологических состояний. Необходимость использования ПА в акушерстве и гинекологии диктуется тем, что многие патологические состояния у женщин протекают на фоне выраженных изменений системы регуляции агрегатного состояния крови, циркуляции вазоактивных веществ, токсических субстратов. Эти изменения нередко препятствуют компенсации центральной, органной и периферической гемодинамики и терапевтический эффект ПА обусловлен за счет воздействия именно на эти факторы.

Как показали ранее проведенные исследования, плазмаферез весьма эффективен при лечении беременных женщин с ранними и поздними гестозами. После курса лечебного ПА у больных отмечается увеличение диуреза, снижение артериального давления, улучшаются реологические свойства крови, нормализуется кислотно-основное состояние и газовый состав крови, отмечается улучшение биохимических показателей и данных кардиотокограммы плода, происходит снижение общего периферического сосудистого сопротивления, повышение ударного и минутного объема крови. Указанные изменения показателей гемодинамики, способствуя нормализации органного и системного кровотока, влекут за собой улучшение функционального состояния почек.

Вместе с тем многие вопросы применения ПА в лечении беременных женщин с гестозами остаются неясными, не разработаны режимы ПА, объемы удаляемой плазмы, неясны механизмы лечебного действия ПА.

Также весьма важным является вопрос о плазмовозмещении. Во время проведения каждой процедуры ПА целесообразно производить введение раствора альбумина, растворов незаменимых аминокислот: альвезина, нефрамина и др. Препаратом выбора для плазмовозмещения при гестозах также является реополиглюкин. Привлекает его способность уменьшать вязкость крови, восстанавливать кровоток в мелких капиллярах, предотвращать агрегацию форменных элементов крови. Аналогичными свойствами обладает реоглюман. Допустимо использование гемодеза, способствующего выведению токсических веществ, обладающего диуретической активностью.

Некоторые авторы ратуют за избирательный подход при лечении больных с гестозами: при неэффективной терапии тяжелых форм заболевания следует применять гемосорбцию, а при легких и среднетяжелых формах заболевания — использовать более щадящие методы лечения — плазмаферез и плазмафильтрацию.

Включение плазмафереза в комплекс лечения беременных с иммуноконфликтом между матерью и плодом позволяет снизить или полностью исключить действие изоантител матери на эритроциты плода и тем самым уменьшить или предупредить развитие гемолитической болезни плода и новорожденного. Плазмаферез, проведенный на различных сроках беременности у женщин с резус-конфликтом, в сочетании с введением иммуноглобулина, оказывает существенное положительное влияние на исход беременности, снижая вероятность рождения детей с отечной формой гемолитической болезни новороженных. Скачилова Н.Н. и соавт. выявили, что наиболее эффективен ПА у женщин, у которых гемолитическая болезнь плода развивается в третьем триместре беременности (после 24 недель). ПА снижает титр антител в крови у женщины, что ведет к снижению их содержания в амниотической жидкости и крови плода.

Лечебный плазмаферез находит применение при лечении беременных женщин, страдающих пиелонефритом. При применении ПА в комплексном лечении пиелонефрита у беременных клинические и лабораторные признаки пиелонефрита исчезали быстрее, при этом дозы антибактериальных препаратов были в 1,5—2 раза ниже. Также ПА способствовал устранению дефицита клеточного звена иммунитета.

В последние годы плазмаферез применяется в клинике невынашивания беременности у женщин с хроническим ДВС-синдромом, с волчаночным антикоагулянтом, что позволяет снизить титр волчаночного антикоагулянта в плазме крови, уменьшить дозы кортикостероидных препаратов и средств, снижающих гиперагрегацию тромбоцитов.

Положительные результаты получены при лечении беременных с генитальным герпесом, цитомегаловирусной инфекцией. В результате ПА титр антител снижался в 2—2,5 раза.

Достаточно широко плазмаферез используется в акушерско-гинекологической практике при лечении больных с перитонитами, возникшими после гинекологических операций, операции кесарева сечения, после септического аборта. При отсутствии эффекта от медикаментозных средств плазмаферез может быть использован в лечении острых и хронических воспалительных заболеваний внутренних половых органов. В последние годы начато использование плазмафереза при лечении больных с синдромом гиперстимуляции яичников, с тяжелым климактерическим и посткастрационным синдромами. Но многие проблемы, касающиеся показаний и противопоказаний к данному виду терапии у больных с вышеперечисленными синдромами, объемов плазмоэксфузии, качества и объемов плазмозамещения, возможных осложнений и способов их купирования, остаются не до конца разрешенными, что требует проведения дальнейших исследований с использованием современных диагностических, лабораторных тестов.

Эфферентные методы также стали занимать значительное место в комплексной терапии синдрома полиорганной недостаточности (СПОН), развивающегося вследствие массивных кровотечений. Использование плазмафереза, гемофильтрации позволило в значительной степени снизить смертность при данной патологии. Плазмаферез у таких больных показан при острой печеночной недостаточности и начальных стадиях острой почечной недостаточности, с восполнением эксфузированного объема адекватным количеством донорской свежезамороженной плазмы, белковыми препаратами.

При сформировавшейся острой почечной недостаточности проведение плазмафереза уже нецелесообразно, поскольку возмещение эксфузированного объема белковыми препаратами неизбежно приведет к нарастанию азотемии. В данной ситуации целесообразно проведение гемофильтрации как наиболее щадящего метода. Дальнейшая разработка методов профилактики и терапии СПОН у акушерских больных с использованием возможностей методов экстракорпоральной детоксикации представляется весьма актуальной и перспективной.

Эффекты воздействия эфферентных методов на системы организма

Накопление знаний об этиологии и патогенезе заболеваний дает нам опорные точки для объяснения некоторых эффектов эфферентных методов лечения (ЭМЛ). Но поскольку процесс познания бесконечен, то наши представления о механизмах действия данных методов будут постоянно подвергаться корректировке. Ввиду того что воздействие осуществляется на такую многокомпонентную систему, как кровь, то и эффекты, при этом возникающие, имеют широкий спектр, многие части которого предстоит еще исследовать.

Следует иметь в виду, что изменение концентрации составляющих кровь веществ вызывает их активную диффузию из межтканевой жидкости, что, в свою очередь, может влиять на внутриклеточную концентрацию этих веществ. Так, возникающий при ПА дефицит белков стимулирует их синтез, вовлекая в этот процесс различные системы организма.

Все эффекты методов экстракорпоральной терапии разделяют на три группы:
а) специфические;
б) неспецифические;
в) дополнительные.

Среди специфических эффектов исследователи выделяют следующие основные виды воздействия: детоксикация, реологическая коррекция и иммунокоррекция, повышение чувствительности к эндогенным и медикаментозным веществам. Специфические эффекты экстракорпоральной гемокоррекции представлены ниже:

1. Детоксикация.
Элиминация токсических субстанций Экстракорпоральная биотрансформация токсических субстанций. «Деблокирование» естественных систем детоксикации.

2. Реокоррекция.
Снижение вязкости крови. Снижение общего периферического сопротивления. Повышение деформируемости клеток крови. Снижение агрегационных характеристик клеток крови.

3. Иммунокоррекция.
Элиминация антигенов, антител, ЦИК, иммунокомпетентных клеток. Деблокирование иммунной системы. Изменение «направленности» иммунного ответа.

4. Повышение чувствительности к эндогенным и медикаментозным веществам.

Детоксикация достигается путем экстракорпоральной элиминации экзогенных и эндогенных токсических веществ. К экзотоксинам относят вещества, поступившие в организм извне, нарушающие процессы информационного обмена на любом уровне, начиная от экспрессии и транскрипции генетического кода и кончая нарушением деятельности органов и систем, определяющих течение процессов обмена в организме и поддержание гомеостаза.

При выборе метода эфферентной терапии с целью экстракорпоральной детоксикации в каждом случае необходимо с достаточной определенностью представлять удаление каких токсических субстанций реально разорвет порочные круги, образовавшиеся при развитии синдрома интоксикации и эндотоксикозе. Одновременно при использовании экстракорпоральной гемокоррекции удаляется значительное количество веществ, которые дают биорегуляторные эффекты. Содержание этих веществ, как правило, повышено при остром и хроническом эндотоксикозе. Очевидно, избыток регуляторных веществ ведет к снижению, а затем к подавлению чувствительности системы детоксикации к нейроэндокринной регуляции и определяет извращенный ответ на медикаментозную терапию при этих состояниях. Со снижением количества этих регуляторных веществ ниже критического уровня при проведении методов гемокоррекции авторы связывают так называемый деблокирующий эффект в отношении системы детоксикации.

Экстракорпоральные методы обладают также антиоксидантным эффектом. Элиминация продуктов свободнорадикального окисления из организма приводит к увеличению активности факторов антиоксидантной защиты. В проявлении антиоксидантного эффекта при применении методов экстракорпоральной гемокоррекции существенную роль играет и определенная травма форменных элементов крови в экстракорпоральном контуре, так как основные антиоксиданты сосредоточены в основном внутриклеточно.

Авторы, применявшие экстракорпоральные методы воздействия (ПА, ГС) в комплексном лечении хирургического токсикоза, связанного с гнойно-септическими осложнениями органов брюшной полости, септическими состояниями после гинекологических операций, связывают успех терапии именно с удалением токсических веществ, антител, ЦИК, бактерий и их токсинов, вазоактивных веществ. Кроме этого улучшением реологических свойств крови, нормализации функции симпатоадреналовой системы, улучшением моторики кишечника, повышением диуреза, нормализацией клеточного и гуморального иммунитета.

При лечении хронического пиелонефрита у беременных женщин и уросепсиса также положительный эффект достигался не только за счет элиминации продуктов интоксикации, но и ликвидации ДВС-синдрома, удаления циркулирующих иммунных комплексов (ЦИК), фибриногена, активации макрофагальной системы в связи с эффектом «деплазмирования», улучшения антитоксической и белковообразовательной функции печени.

Таким образом, из этих работ следует, что другим специфическим эффектом эфферентной терапии является реокорригирующий. Этот эффект реализуется посредством нескольких механизмов. Во-первых, производится удаление плазмы и части форменных элементов. Во-вторых, часть плазменных факторов свертывания крови выводится из организма или осаждается на элементах экстракорпорального контура и модуля, в том числе и грубодисперсные белки, присутствие которых в значительной степени определяет уровень вязкости плазмы крови.

Также на элементах экстракорпоральной системы оседает некоторое количество в основном малопластичных форменных элементов крови, вследствие чего снижается ее вязкость и возрастает текучесть. В исследованиях показано, что при экстракорпоральных методах терапии улучшаются показатели эластичности форменных элементов. Также при этом изменяется функциональное состояние мембран клеток, которые при хронической интоксикации сорбируют на себе токсические вещества. С другой стороны, ускоренное удаление тромбоцитов с низкой активностью и изменение функционального состояния их мембран могут сообщать их пулу более совершенное функционирование в виде обратной агрегации и более полноценной дезагрегации под влиянием направленно действующих медикаментов и инфузионных средств. Изменение системы регуляции агрегатного состояния крови особенно отчетливо проявляется при проведении гемокоррекции на фоне синдрома внутрисосудистого свертывания, входящего в патогенез многих патологических состояний, в том числе при хронических рецидивирующих сальпингоофоритах.

Реокорригирующий эффект может вызываться также и изменением состояния сосудистого тонуса и системы микроциркуляции вследствие изменения соотношения в плазме крови вазоактивных субстанций при проведении эфферентных методов воздействия.

Применением антиагрегантов, антикоагулянтов и инфузионной терапии с целью гемодилюции можно достигать усиления реокорригирующей направленности процедур.

Вследствие сочетанного действия всех этих механизмов происходит снижение вязкости крови, возрастание деформируемости эритроцитов, что реализуется в улучшение микроциркуляции, возрастании транскапиллярного режима, оптимизации кислородного режима, нормализации измененного тканевого метаболизма.

Воробьев П.А., подчеркивая важность применения ПА в лечении ДВС-синдрома, отметил, что при проведении ПА достигается очищение плазмы от крупнодисперсных компонентов тканевого распада, освобождаются сосуды, инфильтрированные иммунными комплексами, дренируются ткани, удаляются факторы агрегации и активации тромбоцитов, активируется фибринолиз, повышается активность макрофагальной системы, восстанавливается противосвертывающая функции эндотелия.

Следующий специфический эффект методов гемафереза — иммунокоррекция. Он реализуется посредством нескольких механизмов. Во-первых механическое удаление из кровеносного русла антигенов, в том числе аутоантигенов, что разгружает на какое-то время специфические иммунные механизмы их элиминации, обеспечивает повышение надежности функционирования этих систем. Исследователи отметили, что адекватное функционирование иммунной системы, как правило, продолжается в течение нескольких месяцев после экстракорпоральной разгрузки. Вероятно, организм «использует» период пониженной антигенной нагрузки для перестройки активности систем элиминации антигенов. Интимные механизмы этого процесса пока еще до конца не ясны, однако подобный клинический и лабораторный эффект описан при многих патологических состояниях при использовании эфферентных методов терапии.

Также из кровеносного русла пациента удаляется значительное количество антител (в том числе и аутоантител) и продуктов их взаимодействия с антигенами — ЦИК, которые, накапливаясь в избыточном количестве, усугубляют нарушения систем естественной детоксикации организма.

Так, у резус сенсибилизированных беременных женщин, проведение сеансов экстракорпоральной гемокоррекции (плазмаферез, плазмосорбция, плазмофильтрация) способствует снижению роста титра антител, что значительно повышает процент живорожденных детей без тяжелых форм гемолитической болезни. После ПА у больных с ревматоидным артритом, у женщин с невынашиванием беременности и волчаночным антикоагулянтом отмечалось значительное снижение уровня ЦИК, причем это снижение оказывалось значительнее ожидаемого расчетного уровня, что авторы связывают с разблокированием системы фагоцитирующих мононуклеаров.

Третьим механизмом иммунокоррекции авторы рассматривают изменение функционирования элементов моноцитарно-макрофагальной системы. Этот механизм реализуется через изменение функциональных свойств клеточных мембран иммунокомпетентных клеток вследствие неспецифической активации при контакте с чужеродными поверхностями экстракорпоральных магистралей, пластиковых мешков и пр. Исследователями показано, что компоненты моноцитарно-макрофагальной системы изменяют свои свойства при изменении общего баланса процессов перекисного окисления липидов и факторов системы антиоксидантной защиты, который перестраивается при применении методов экстракорпоральной гемокоррекции.

На сегодняшний день механизмы влияния экстракорпоральных методов на систему клеточного иммунитета остаются не ясными. Так, прерывистый метод плазмафереза, уступая непрерывному в скорости выполнения, оказывается с научной точки зрения значительно более удобной моделью для изучения механизма действия плазмафереза. Имеется возможность оценить вклад компонентов процедуры (удаление части крови из русла, ее центрифугирование, деплазмирование полученных клеток крови, реуспензирование их в физиологическом растворе, возвращение в кровоток) в получаемый суммарный клинический эффект.

Так, это преимущество прерывистого плазмафереза было использовано в исследовании, показавшем роль ПА в восстановлении функциональной активности сегменто-ядерных нейтрофилов, сниженной у больных с незаживающими гастродуоденальными язвами. Обнаружено, что восстановление способности клеток к фагоцитозу происходит за счет лейкоцитов, остающихся во время плазмафереза в кровеносном русле, как реакция на удаление части крови (обычно 500 мл, которые временно выключаются из циркуляции при ПА). При этом лейкоциты, прошедшие центрифугирование, сохраняли низкую функциональную активность.

Функциональные и гомеостатические реакции, связанные с применением методов эфферентной терапии (дополнительные эффекты), в основном определяются влиянием стабилизатора крови, чаще всего гепарина, введением инфузионных, трансфузионных и лекарственных средств направленного действия и применением заместительной терапии, возможности которых на фоне эфферентной терапии значительно расширяются. За счет специальных трансфузионных и медикаментозных программ удается, с одной стороны, значительно потенцировать специфические действия ЭМЛ, а с другой — нивелировать или снизить их отрицательные эффекты.

Постников А.А. (78) выделил также диффузионный механизм действия ПА для объяснения эффективности терапии в случаях лечения больных с высоким уровнем холестерина, билирубина, которые, инфильтрируя ткани и органы, приводят к атеросклеротическому поражению сосудов, ксантоматозу, желтухе, зуду. Удаление плазмы из кровеносного русла приводит к снижению уровня этих метаболитов в сыворотке, способствуя диффузии их из тканей и органов. Это ведет к регрессии ксантом, атеросклеротических поражений сосудов, желтухе, зуду.

Неспецифические эффекты экстракорпоральной циркуляции и обработки крови определяются прежде всего ее контактом с поверхностями магистралей и мешков. При этом инициируется реакция тех систем организма, которые реагируют обычно на внедрение во внутреннюю среду иммуночужеродных субстанций, несмотря на стремление технологов к максимальной биологической совместимости материалов, избираемых для производства экстракорпоральных магистралей, мешков и прочего оборудования. Неспецифические эффекты проявляются гемодинамическими реакциями, перераспределением клеток крови, активацией эндокринной системы, катаболических реакций.

Ряд авторов в неспецифические механизмы ЭМЛ включают изменение активности регуляторных нейрогуморальных систем, входящее в определение «стресс». Причем стрессовые реакции могут быть подразделены на технологические, связанные с использованием той или иной экстракорпоральной технологии, и психоэмоциональные, обусловленные волнением и ожиданием процедуры, попаданием в непривычную обстановку процедурной, болевыми ощущениями при пункции или катетеризации вены.

Таким образом, из рассмотренных эффектов воздействия ЭМЛ на организм больного следует, что их применение может сопровождаться разнонаправленными и многочисленными специфическими и неспецифическими эффектами. При этом общий эффект будет представлять собой результат неоднозначного взаимодействия и интерферренции механизмов. Механизмы реализации воздействия могут существенно видоизменяться в зависимости от исходного состояния больного, интенсивности применения и вида ЭМЛ, плазмозамещающей терапии и сопутствующего базисного лечения.

При использовании методов эфферентной терапии в акушерской и гинекологической клинике необходимо в каждом конкретном случае с патогенетических позиций, опираясь на известные механизмы воздействия на организм, четко сформулировать цель их применения, проанализировать показания и противопоказания к данному методу лечения. Это позволит выбрать оптимальный метод, его режим использования, определить необходимые изменения базисной терапии для улучшения клинического эффекта эфферентных методов и для предотвращения их возможных осложнений.

В.Н. Кулаков, В.Н. Серов, A.M. Абубакирова, Т.А. Федорова

Прежде чем перейти к частным вопросам, необходимо запомнить два постулата1:

Беременная не должна находиться на спине без валика под правой ягодицей;

Для достижения наилучшего результата тандему анестезиолог=акушер необходимо: общение, координация, взаимодействие, вежливость и, если необходимо, компромисс.

Респираторные изменения в течение беременности

На протяжении всех дыхательных путей отмечают увеличение кровенаполнения капилляров слизистой оболочки. Связанная с этим припухлость слизистой оболочки уменьшает размер голосовой щели. Поэтому для снижения вероятности травмы воздухоносных путей при интубации трахеи и введении зонда в желудок следует использовать эндотрахеальные трубки диаметром 6-6,5 мм и эластичные зонды, а процедуры проводить крайне осторожно.

МОД из=за увеличения ДО возрастает приблизительно на 45%. Нормальное РаСО2 в III триместре составляет около 30 мм рт. ст. ФОЕ уменьшается перед родами примерно на 20%. В этот период почти у 50% беременных ФОЕ меньше объема закрытия. Эти изменения в сочетании с выраженным увеличением потребления кислорода делают беременную более подверженной гипоксемии.

Изменения сердечно-сосудистой системы у беременных

ОЦК существенно возрастает в течение всего периода беременности. Поскольку ОЦП увеличивается в большей степени (на 40-50%), чем возрастание объема эритроцитов (на 20-30%), возникает относительная дилюционная анемия с показателем Ht 32-34%.

УО возрастает в среднем на 25%, ЧСС - на 25%, СВ увеличивается на 50%. Во время родов сокращения увеличенной матки сопровождаются «аутотрансфузией» в материнский кровоток 300-500 мл крови, что приводит к увеличению СВ. АД во время нормально протекающей беременности не повышается, что указывает на снижение ОПСС.

После 20 й недели беременности матка сдавливает аорту и НПВ, особенно в положении на спине (у 90% женщин), хотя гипотензия в этом положении развивается только у 10% беременных. В результате этого снижается венозный возврат, СВ и маточно плацентарный кровоток. Аортокавальную компрессию можно устранить, сместив матку влево (валик под правое бедро и ягодицу).

Повышение внутрибрюшного давления приводит к переполнению эпидуральных вен, в результате чего нередко происходит тромбирование вен в месте введения эпидурального катетера.

Изменения функции центральной нервной системы, происходящие во время беременности

МАК ингаляционных анестетиков во время беременности снижена до 40%, возможно, в связи с изменением концентраций эндорфинов у беременных.

Для достижения у беременной адекватной эпидуральной анестезии требуется меньше местных анестетиков. Причина этого - растяжение эпидуральных вен и уменьшение эпидурального пространства, а также снижение потерь препарата через межпозвоночные отверстия. Низкая концентрация белков в СМЖ увеличивает несвязанную фракцию местного анестетика, что приводит к возрастанию доли свободного препарата. Беременным требуется на 30-50% меньше местного анестетика и при субарахноидальной анестезии.

Изменения функции желудочно-кишечного тракта, происходящие во время беременности

Беременная матка смещает желудок, что приводит у большинства беременных к желудочно-пищеводному рефлюксу и изжоге. Хотя в течение беременности опорожнение желудка не изменяется, оно замедляется во время родов. У беременных имеется повышенный риск аспирации. Если планируется общая анестезия, то необходимо применение гомогенного антацидного препарата и, возможно, блокатора гистаминовых Н2рецепторов и метоклопрамида, использовать методику быстрой последовательной индукции.

Изменения функции почек во время беременности

Почечный плазмоток и клубочковая фильтрация могут повышаться на 50%, вызывая увеличение клиренса креатинина и уменьшение содерж ания азота мочевины и креатинина в крови.

Показатели тяжести гипертензии при беременности

Необходимо различать хроническую АГ, на фоне которой протекает беременность (чаще ГБ), и АГ, обусловленную беременностью. При АГ, обусловленной беременностью, развивается генерализованное повреждение эндотелия как проявление ПОН.

Диагностика преэклампсии и HELLP-синдрома

Преэклампсия - это СПОН, в основе которого лежит увеличение проницаемости сосудистой стенки, гемодинамические нарушения и связанные с этим расстройства. По классификации ВОЗ преэклампсия - это состояние, при котором после 20-й недели беременности развивается гипертензия, отеки и протеинурия.

Н2-синдром - форма преэклампсии, вариант ПОН.

Ранние признаки: тошнота, рвота, боли в эпигастрии и правом подреберье, выраженные отеки. Лабораторные изменения проявляются задолго до описанных жалоб.

1 HELLP синдром: H (hemolysis) - гемолиз, EL (elevated liver function tests) - повышение уровня печеночных ферментов, LP (low platelet count) - тромбоцитопения.

2 Около 20% женщин с эклампсией имеют АД сист.
Лечение преэклампсии и эклампсии

Эклампсия - это однократное или многократное появление судорог (не имеющих отношения к другим мозговым заболеваниям) у больных с преэклампсией во время беременности, родов или в течение 7 суток послеродового периода.

Радикальное лечение заключается в быстром родоразрешении, через 48 ч после которого симптомы заболевания стихают. До этого момента важно коррегировать артериальную гипертензию, дефицит ОЦП, нарушения свертывания крови, а также предупреждать и купировать судороги.

Преэклампсия

Необходимо четкое разграничение характера АГ:

АГ, на фоне которой протекает беременность;

АГ, обусловленная беременностью.

Первый вариант АГ - гиперволемический, второй - волюм-зависимый, т.е. нуждается в восполнении ОЦК.

Лечение АГ зависит от типа гемодинамики беременной:

Гиперкинетический - СИ > 4,2 л/мин/м2;

ОПСС
????эукинетический - СИ = 2,5-4,2 л/мин/м2;

ОПСС - 1500-2000 дин см–5 с–1;

Гипокинетический - СИ
ОПСС до 5000 дин см–5 с–1.

При гиперкинетическом типе гемодинамики показаны b-блокаторы (анаприлин? 2 мг/кг, антагонисты Са группы изоптина /до 240 мг/сут/). Следует помнить о наличии у анаприлина потенцирующей активности в отношении наркотических и ненаркотических анальгетиков, родоактивизирующего эффекта, обусловленного блокадой b-адренорецепторов матки и повышением чувствительности a-рецепторов к медиаторам и утеротоническим средствам. Анаприлин устраняет чувство страха, напряжения, дает седативный эффект, уменьшает потребность миокарда в О2, являясь противострессовым препаратом.

При гипокинетическом типе гемодинамики препаратами выбора являются апрессин и клофелин. Следует помнить, что гипокинетический вариант кровообращения сопровождается снижением сократительных свойств миокарда (необходимо ЭхоКГ-исследование с определением ФВ - норма 55-75%). Клофелин применяют в дозе??0,075-0,15 мг 3 раза в сутки. Препарат обладает противострессовым действием, значительно увеличивает чувствительность к наркотическим анальгетикам, анксиолитикам и нейролептикам (является мощным анальгетиком, воздействующим на вегетативный компонент боли), является токолитиком.

Внимание! При длительном приеме беременной клофелина у новорожденного возможно развитие гипертонического криза - синдром отмены, что проявляется грубой неврологической симптоматикой.

При эукинетическом варианте гемодинамики применяют b-блокаторы, клофелин или допегит (??12,5 мг/кг/сут) в зависимости от величины ФВ.

При всех типах гемодинамики в дополнение к указанным препаратам показано применение антагонистов Са группы нифедипина. Нифедипин применяют в дозе??0,05 мг/кг/сут.

Цель гипотензивной терапии - перевод гипер- и гипокинетического типов кровообращения в эукинетический.

Следует помнить! Антагонисты Са, клофелин и нитраты являются токолитиками, b-блокаторы - стимуляторами. Это необходимо учитывать при подборе гипотензивной терапии для избежания гипо или гипертонуса миометрия.

Допегит в дозе более 2 г/сут может спровоцировать развитие мекониальной кишечной непроходимости у недоношенного новорожденного.

Нельзя допускать резкого снижения АД - страдает маточно-плацентарный кровоток! Проводится инфузионная терапия.

Общее количество воды в организме беременной женщины зависит:

От массы тела;

От акушерской ситуации;

От состояния кровообращения;

От проницаемости эндотелия.

Средняя прибавка воды за время беременности составляет 6-8 л, из которых 4-6 л приходится на внеклеточный сектор. Увеличение ОЦК начинается с 6-8-й недели беременности и достигает максимума к 30-й неделе. ОЦК колеблется от 5,5 до 7% от массы тела. К 20-й неделе беременности ОЦК увеличивается???на 500 мл, к 25-й неделе - на 1000 мл и к 30-40-й неделе - на 1800 мл. ОЦП возрастает на 40-50%, объем форменных элементов крови - на 20- 30%. Уровень Ht в III триместре равен 30-34%. Показатели 40% являются прогностически неблагоприятными.

Вследствие осмодилюции концентрация общего белка плазмы составляет 60 г/л, однако общее количество значительно возрастает. Вследствие изменения клубочковой фильтрации и канальцевой реабсорбции при беременности происходит постоянная задержка Na, но это не ведет к отклонению показателей осмоляльности плазмы за пределы 280-290 мОсм/кг Н2О, что обусловлено гемодилюцией и повышением чувствительности осморецепторов. Таким образом, при доношенной неосложненной беременности (III триместр) формируется новое устойчивое состояние гомеостаза - «норма беременности».

Аналогично «стресс-норме» у хирургических и терапевтических больных целесообразно выделение понятия «норма компенсированной патологии» или сокращенно - «норма патологии» у акушерских больных (В.Н. Серов, 1999). Норма патологии имеет следующий диапазон изменений: нормоосмоляльность - 280-290, компенсированная гиперосмоляльность 290-300, декомпенсированная > 300 мОсм/кг, компенсированная гипоосмоляльность - 275-280, декомпенсированная
Очевидно, что большинство растворов, применяемых для инфузионной терапии у беременных, являются гиперосмоляльными и гиперонкотическими (ятрогенные осложнения!). Средний объем плазмы у беременных с гестозом легкого течения на 9% ниже «нормы», на 40% - при тяжелом течении. Следовательно, нормализация объема плазмы является важнейшей задачей инфузионной терапии. Применяют варианты гиперволемической и нормоволемической гемодилюции раствором 6 и 10% крахмала в сочетании с управляемой артериальной нормотонией и эфферентными методами лечения.

Критерии безопасности дилюционных методов:

Величина КОД не ниже 15 mm Hg;

Скорость инфузии не более 250 мл/ч;

Скорость снижения АДср не более 20 mm Hg/ч;

Соотношение скорости инфузии и мочеотделения должно быть менее 4.

Крайне опасно использование осмотических диуретиков при преэклампсии и особенно при эклампсии!

Динамику баланса жидкости в организме описал Э.Г. Старлинг, предложив уравнение:

Q = K (Pc = Pi) = r (pc = pi),

Где: Q - транссосудистый ток жидкости;

К - коэффициент фильтрации - количество фильтрата, проходящего через 100 г ткани в 1 мин при увеличении давления на каждый mm Hg;

Рс - гидростатическое давление в капиллярах;

Рi - гидростатическое давление в интерстиции (при беременности увеличивается);

К (Pc – Pi) - составляющая фильтрации - увеличивается при беременности (отеки);

R - коэффициент отражения - характеризует проницаемость мембран, т.е. их способность противостоять току белка;

Pc - онкотическое давление плазмы (снижается даже при нормальной беременности);

Pi - онкотическое давление в интерстиции;

R (pc – рi) - составляющая реабсорбции (при беременности уменьшается).

I период начинается с появлением регулярных схваток и заканчивается полным раскрытием шейки матки.

II период продолжается с момента полного раскрытия шейки матки до рождения ребенка.

III период - с момента рождения ребенка и заканчивается отделением плаценты и оболочек от стенок матки и рождением последа.

Боль в I периоде родов связана с сокращениями матки и расширением канала шейки. Нервные волокна, передающие эти болевые ощущения, входят в спинной мозг на уровне ThX-LI. В конце I и начале II периода родов боль обусловлена растяжением влагалища, промежности, раздражением нервных окончаний наружных половых органов (SII-SIV).

Препараты, используемые во время родов

Вазопрессоры

Идеальный акушерский вазопрессор должен повышать АД матери без уменьшения маточно плацентарного кровотока, оказывать преимущественно b-адреностимулирующее и ограниченное a-адреностимулирующее действие.

Эфедрин - препарат выбора при артериальной гипотензии у беременных.

Адреномиметики (мезатон) и средства, стимулирующие?- и?-адренорецепторы (адреналин и норадреналин) повышают АД матери в ущерб маточно плацентарному кровотоку. Однако есть данные, что мезатон, применяемый в малых дозах, не ухудшает маточно-плацентарный кровоток. Его применяют тогда, когда эфедрин неэффективен или противопоказан. Допамин и добутрекс назначают по строгим показаниям, когда благоприятное воздействие для матери превышает потенциальный риск для плода.

Противопоказания: идиопатический гипертрофический субаортальный стеноз, т.к. в этом случае не происходит улучшения показателей гемодинамики при наличии препятствия наполнению желудочков и/или оттоку из них.

Препараты, стимулирующие родовую деятельность

Окситоцин. Увеличивает амплитуду и частоту сокращений миометрия. При в/в болюсном введении в дозе, превышающей 5-10 ЕД вызывает снижение ОПСС на 50%, увеличение ЧСС на 30%, уменьшение АДср на 30%, что может потенциировать гипотензию, вызванную применением растворов местных анестетиков или клофелина. Длительное введение окситоцина необходимо проводить при помощи инфузомата, т.к. бесконтрольное введение кристаллоидов в качестве растворителя приводит к увеличению преднагрузки и интерстициальной гипергидратации, которая часто является главной причиной гипоксии матери и плода.

Алкалоиды спорыньи. В малых дозах увеличивают силу и частоту маточных сокращений, сопровождающихся нормальной релаксацией миометрия. При увеличении дозы развивается длительное тоническое сокращение миометрия. В/в введение метилэргометрина может вызвать генерализованный спазм сосудов (увеличение ОПСС), уменьшение венозной емкости и повышение АД, в результате чего увеличивается гидростатическое давление в капиллярах (в т.ч. и в легочных!). Перечисленные изменения могут провоцировать развитие эклампсии и отека легких у больных с тяжелой формой преэклампсии. Поэтому эти препараты используют только для остановки послеродового кровотечения. Препараты вызывают вазоконстрикцию и артериальную гипертензию.

Препараты Са. СаС12, глюконат Са являются утеротониками. В малых дозах (10% - 2-6 мл) применяют в сочетании с анаприлином для устранения ДРД, в терапевтических - для ускорения сокращения матки и уменьшения объема кровопотери при кесаревом сечении и послеродовом периоде.

15-Метил-ПГF2a. Препарат, который назначают для возбуждения и стимуляции сократительной активности миометрия в различные сроки беременности (родоускорение, искусственное прерывание беременности). Может вызывать преходящую артериальную гипертензию, выраженный бронхоспазм, повышение моторики ЖКТ, тошноту.

Токолитики

Используют для задержки и остановки преждевременных родов.

Тербуталин, ритодрин, партусистен, гиникрал - ?2адреномиметики.

Абсолютно селективных b2-адреномиметиков нет, все они в той или иной степени стимулируют и b1-рецепторы миокарда. На фоне увеличения СВ к III триместру беременности на 25-50% стимуляция b1-адренорецепторов дополнительно увеличивает СВ до??300%, что в 70% случаев ведет к транзиторным изменениям ЭКГ в виде депрессии сегмента ST и инверсии зубца Т (признаки «ишемии» миокарда). Но кто в роддоме в этот момент фиксирует ЭКГ беременной? При парентеральном введении токолитиков необходим мониторинг пульсоксиметрии (отсутствие цианоза вследствие малого количества восстановленного Hb). Препараты должны вводиться при помощи инфузоматов (точность дозирования и уменьшение вводимых, часто не учитываемых растворов). Антидиуретический эффект ведет к реабсорбции Na и воды (ограничить прием Na), уменьшается коллоидно осмотическое давление плазмы (при КОД пл. ???12 mm Hg велика вероятность развития отека легких!). К 3-му часу инфузии токолитиков максимально повышается уровень глюкозы и инсулина, что ведет к гипокалиемии и кетонемии. Накопление перечисленных метаболитов может закончиться развитием гиперосмолярного синдрома. У родившихся детей необходим контроль гликемии в течение суток! Частота отека легких при терапии b-адреномиметиками - до 4%. Сочетанное применение b-адреномиметиков и кортикостероидов значительно повышает риск его развития.

Профилактика перечисленных осложнений:

Назначение b-адреномиметиков по строгим показаниям;

Ограничение (всей!) вводимой жидкости до 1,5-2,5 л/сут;

В качестве растворителя использовать 0,25% хлорид натрия или 5% раствор глюкозы;

Начинать инфузию или п/о прием препаратов с минимальных доз. По возможности в сочетании с блокаторами кальциевых каналов, MgSO4 и прогестероном, позволяющими уменьшить их дозу;

Проводить анестезию спустя 2 ч после прекращения инфузии или 12 ч после последнего приема таблетированной формы препаратов, отдавать предпочтение регионарным методам.

Магния сульфат - наиболее часто применяемый для лечения преэклампсии препарат, также весьма эффективен как токолитик.

Индометацин и блокаторы кальциевых каналов также обладают токолитической активностью, их применяют в отдельных случаях.

Анестезия и аналгезия при родоразрешении через естественные родовые пути

Дополнительная медикаментозная терапия. Применяют наркотические анальгетики (промедол, Фентанил, натрия оксибутират, буторфанол), в небольших дозах могут быть использованы препараты с седативным действием (дипразин и др.). Используют также НСПВП.

Эпидуральная аналгезия (см. «Регионарная анестезия»). Ее цель - обезболивание без существенного моторного блока. Могут быть использованы растворы лидокаина 1%, бупивакаина 0,25%, ропивакаина (Наропина) 0,2%.

Спинальная анестезия. «Седловидный блок» вызывает моторную блокаду, нарушающую родовую деятельность. Его используют для срочного обезболивания при наложении акушерских щипцов или для ушивания разрывов влагалища либо прямой кишки, а также для отделения приращенной плаценты. Возможно использование малых доз липофильных опиоидов в сочетании с малыми дозами местных анестетиков (суфентанил 10 мкг или фентанил 25 мкг с 1,25-2,5 мг бупивакаина).

Комбинированная спинально-эпидуральная анестезия. Этот вид анестезии в связи с быстрым эффектом используют или в начале родов, или непосредственно перед изгнанием плода.

Анестезия при кесаревом сечении

Укладка больной на столе с валиком под правой ягодицей.

Спинальная анестезия. Быстрый и надежный способ анестезии при отсутствии противопоказаний. Используют 0,5% раствор бупивакаина на основе глюкозы (Marcaine spinal heavy 0,5%). Даже при уровне блокады ThIVбеременная может испытывать дискомфорт при тракции матки. Добавление к местному анестетику опиоидов в небольших дозах (фентанил 10-25 мкг) уменьшает интенсивность этих ощущений.

Эпидуральная анестезия при плановом кесаревом сечении представляет приемлемую альтернативу. Используют 0,5% раствор бупивакаина и 2% раствор лидокаина. После пережатия пуповины для обеспечения п/о обезболивания можно ввести эпидурально 3 мг морфина. Риск артериальной гипотензии при выполнении центральных блокад для кесарева сечения выше, чем для применения их для аналгезии в родах. В связи с этим необходимо превентивное введение кристаллоидов и/или крахмалов 1200-1500 мл.

Общая анестезия - метод выбора при экстренном кесаревом сечении, когда регионарная анестезия противопоказана, а также если ожидается значительная кровопотеря.

Методика:

В плановой ситуации перед вводным наркозом - ранитидин 150 мг или циметидин 40 мг или 300 мг в/м за 6-12 ч до индукции, церукал 10 мг за 1,5 ч до индукции, 0,3 М натрия цитрата 30 за 30 мин;

В экстренной ситуации - ранитидин 50 мг или циметидин 200 мг в/в или в/м, как только принято решение об операции, церукал - вслед за Н блокатором - 10 мг в/в, 0,3 М натрия цитрата 30 за 30 мин;

Ввести в/в катетер большого диаметра (1,7 мм);

Установить катетер в мочевой пузырь;

Стандартный мониторинг;

Беременную укладывают на спину и смещают матку влево (валик под правую ягодицу);

Преоксигенация 100% О2 3 мин;

Если нет противопоказаний - калипсол в/в???1 мг/кг или 4-5 мг/кг тиопентал натрия (или их сочетание 0,5 и 2 соответственно), 1,5 мг/кг сукцинилхолина (желательно, чтобы общая доза сукцинилхолина не превышала 180-200 мг до извлечения плода), интубация трахеи с проведением приема Селлика;

До извлечения ребенка - 50% закиси азота и кислорода, инфузия сукцинилхолина или введение недеполяризующих миорелаксантов короткого действия (мивакурий);

Избегать гипервентиляции из-за отрицательного влияния на маточный кровоток;

После отделения плаценты и выделения последа - в/в инфузия окситоцина (5-10 ЕД);

После пережатия пуповины перейти к анестезии с использованием наркотических анальгетиков: НЛА или атаралгезия.

Принципы инфузионно трансфузионной терапии

Протокол инфузионно-трансфузионной терапии при акушерских кровотечениях представлен в таблице.

* Средняя кровопотеря при неосложненном кесаревом сечении - 650-1000 мл.

Трансфузия СЗП может быть заменена введением плазменных факторов свертывания крови.

Трансфузия эритроцитарной массы - при снижении Hb
????Показания для трансфузии тромбоцитарной массы - уменьшение количества тромбоцитов
????Соотношение коллоидов и кристаллоидов должно быть не ниже чем 2:1, объем декстранов не должен превышать 20 мл/кг.

Основная цель коррекции кислотно основного состояния при гемморагическом шоке - предупреждение снижения КОД ниже 15 mm Hg и увеличение дискримента осмоляльности более 40 мОсм/кг.

Растворы глюкозы интраоперационно применяют только у беременных с риском развития гипогликемии. Наличие сопутствующих заболеваний сердечно-сосудистой системы и дыхания требует индивидуального подхода как к анестезии, так и к инфузионной терапии.

Анестезия при неакушерских операциях во время беременности

Задачи анестезиолога:

Сохранение беременности;

Поддержание маточно плацентарного кровотока;

Исключение препаратов с тератогенным действием (ингаляционные анестетики опасны для беременных, работающих в операционной, т.к. возмож ны множественные пороки развития. Тератогенными свойствами обладают также бензодиазепины (хлозепид, диазепам, лоразепам и др.) и местный анестетик прилокаин).

Отложить плановую операцию до 6 й недели после родов, а более срочные вмешательства - на II и III триместры;

При любых хирургических вмешательствах - консультация акушера гинеколога;

По возможности использовать различные варианты регионарной анестезии, особенно - спинальную анестезию (действие м/а на плод, риск аспирации и нарушения проходимости дыхательных путей минимальны);

После16-й недели беременности в зависимости от локализации операционного поля можно проводить мониторинг состояния плода;

Для диагностики преждевременных родов использовать токодинамометр.

Сердечно-легочная реанимация во время беременности

Трудности при проведении реанимационных мероприятий:

После 24-й недели беременности сдавление аорты и нижней полой вены беременной маткой значительно снижает венозный возврат, так что закрытый массаж сердца может оказаться неэффективным;

Увеличенная потребность в кислороде повышает вероятность гипоксии даже при адекватной перфузии;

Увеличенные молочные железы и смещение органов брюшной полости кверху делают адекватный закрытый массаж сердца трудно выполнимым (или менее эффективным).

Действия при остановке кровообращения у беременных:

Немедленно интубировать трахею;

Отклонить матку влево (этот прием обязателен в случае остановки кровообращения при сроке беременности > 24 недель и сразу после родов);

Немедленно вызвать неонатолога в связи с угрозой рождения соматически тяжелого и, возможно, недоношенного ребенка;

Стандартная схема поддержания сердечной деятельности и других жизненно важных функций;

Если попытки реанимации в течение 4 мин оказались безуспешными, для уменьшения аортокавальной компрессии и увеличения шансов выживания матери и плода рассмотреть возможность выполнения кесарева сечения (при времени родоразрешения, превышающем 5 мин, шансы плода на выживание резко уменьшаются);

При неадекватной перфузии рассмотреть возможность проведения открытого массажа сердца;

При тяжелых осложнениях, обусловленных внутрисосудистым введением бупивакаина или массивной тромбоэмболией легочной артерии (ТЭЛА), обсудить показания к ИК. ОСНОВНЫЕ ФАРМАКОЛОГИЧЕСКИЕ СРЕДСТВА, ПРИМЕНЯЕМЫЕ ВО ВРЕМЯ АНЕСТЕЗИИ, РЕАНИМАЦИИ И ИНТЕНСИВНОЙ ТЕРАПИИ