Рак легких: этиология, классификация, клиника и лечение. Рак легких: этиология, классификация, клиника и лечение Этиология рака легких

7980 0

Рак лёгкого — собирательное понятие, объединяющее различные по происхождению, гистологической структуре, клиническому течению и результатам лечения злокачественные эпителиальные опухоли. Развиваются они из покровного эпителия слизистой оболочки бронхов, желёз бронхиол и лёгочных альвеол. Отличительные черты рака лёгкого - многообразие клинических форм, склонность к раннему рецидиву, лимфогенному и гематогенному метастазированию.

Рак лёгкого - наиболее распространённое в мировой популяции злокачественное новообразование. С начала XX века заболеваемость населения выросла в несколько десятков раз. Особенно выражен её рост в индустриально развитых странах, где в структуре онкологической заболеваемости эта злокачественная опухоль занимает первое место. Более чем в 20 странах рак лёгкого является одной из главных причин смертности от злокачественных новообразований у мужчин.

В России заболеваемость раком лёгкого за последние 20 лет увеличилась более чем в 2 раза. Ежегодно рак лёгкого диагностируют у 63000 пациентов (43,4 на 100000), заболевание занимает первое место (15%) в структуре заболеваемости населения злокачественными новообразованиями. Мужчины болеют значительно чаще, чем женщины (в соотношении 8,7:1).

Ни одно из широко рапространнённых онкологических заболеваний не имеет столь очевидной связи с факторами окружающей среды, условиями производства, вредными привычками и индивидуальным стилем жизни, как рак лёгкого. Рост заболеваемости отражает нарастание вредного воздействия современной индустрии на организм человека, что особенно заметно в странах Европы и Северной Америки.

Канцерогенное действие на лёгочную ткань оказывают многие химические вещества: полициклические ароматические углеводороды, входящие в состав продуктов термической обработки угля и нефти (смолы, коксы, газы и др.), ряд простых органических веществ (хлорметиловые эфиры, винилхлорид и др.), некоторые металлы и их соединения (мышьяк, хром, кадмий).

Существенное загрязнение окружающей воздушной среды канцерогенами вызывают двигатели внутреннего сгорания и промышленные выбросы в атмосферу. Особенно много бензпирена образуется при форсированной работе двигателей, разгоне и торможении автотранспорта, при взлёте и посадке реактивных лайнеров. Следует упомянуть о производственных вредностях. Ещё в начале XX века было установлено, что высокая заболеваемость раком лёгкого у шахтёров Саксонии связана с высоким содержанием радиоактивных примесей в руде. Влияние ионизирующей радиации доказано при обследовании шахтёров урановых рудников в США.

Повышена заболеваемость раком лёгкого у рабочих сталелитейной, деревообрабатывающей, металлургической промышленности, керамического астбестно-цементного и фосфатного производства; улиц, контактирующих с соединениями хрома, подвергающихся воздействию каменной пыли, занятых в никелевой и алюминиевой промышленности, у шофёров. Между тем, промышленное загрязнение и профессиональные вредности не играли бы столь большой роли в росте заболеваемости, если бы не сочетались с крайне вредной привычкой - курением. Курящие шахтёры в урановых рудниках, как и курящие рабочие астбестовой промышленности, заболевают раком лёгкого гораздо чаще, чем некурящие.

Увеличение заболеваемости раком лёгкого во всех странах находится в прямой зависимости от роста потребления сигарет и числа курящих. У курящих более двух пачек в сутки риск в 25 раз выше. Рост заболеваемости среди женщин также связывают с распространением привычки женщин курить, однако нельзя исключить влияние возросшего потребления гормональных препапатов. Совокупные неблагоприятные воздействия вызывают фоновые предраковые изменения слизистой оболочки бронхов, играющие важную роль в патогенезе центрального рака лёгкого. Не вызывает сомнений факт значительной частоты возникновения рака лёгкого из рубца у лиц с воспалительными заболеваниями лёгких в анамнезе.

Онкология легких занимает одну из лидирующих позиций среди всех онкологических заболеваний. Причиной подобной распространенности является улучшение и большое разнообразие методик диагностики, но в то же время и увеличение большого количества различных канцерогенных веществ и воздействий. Кроме того, рак легких достаточно скрытен по своим проявлениям и может определяться уже на последних стадиях заболевания. Поэтому, крайне важно понимать, что такое рак легких и какие основные нарушения в организме он способен вызывать.

Этиология

Точная этиология легочного рака не известна. Однако, существует ряд причин, которые могут стать пусковыми для начала формирования онкологического процесса. Такими предпосылками могут стать:

1. Наследственная предрасположенность.
2. Воздействие отдельных представителей канцерогенных веществ, вдыхаемых с загрязненным воздухом.
3. Длительное курение.
4. Воздействие профессионально обусловленных вредных веществ.

Классификация

Существует большое количество классификаций легочногорака. Самыми часто используемыми в медицинской практике из них являются:

1. Анатомическая классификация.
2. Классификация по системе TNM.
3. Морфологическая классификация.

Анатомический принцип классификации легочного рака подразумевает разделение онкологического процесса, согласно структурам, которые им поражаются. Обычно выделяют периферические и центральные формы. Центральная разновидность рака легкого поражает крупные бронхиальные структуры, а периферическая- легочную паренхиму и мелкие ветви бронхов. В свою очередь центральную форму еще можно разделить на подгруппы, в зависимости от характера роста опухоли: пери-, экзо- или эндобронхиальный рак. Эндобронхиальная форма характеризует рост опухоли легкого в бронхиальный просвет, при перибронхиальной форме происходит «нарастание» опухоли вокруг бронха, а при экзобронхиальной разновидности рак прорастает в толщу легочной паренхимы. Также еще одной довольно распространенной разновидностью, входящую в данную классификацию, является медиастинальная форма рака легкого, при которой первичный очаг опухоли в легких отсутствует, однако в системе внутригрудных лимфатических узлов определяют большое количество метастаз.

Классификация TNM является одной из самых популярных систем, используемых для установки стадии и развития онкологического процесса. Она включает в себя оценку трех критериев: размера опухоли(T), поражения лимфатических узлов(N) и наличие метастатического поражения(M).

Согласно морфологическому принципу онкологические заболевания легких разделяют по особенностям клеток, составляющих массу опухоли. Обычно в данной классификации выделяют:

1. Крупно- и мелкоклеточные опухоли.
2. Плоскоклеточный рак.
3. Аденокарциномы.
4. Солидный рак.
5. Опухоли, поражающие в основном бронхиальные железы.
6. Рак легких не поддающийся дифференцировке.

Также рак легких можно дифференцировать по возрастным группам больных. Соответственно можно выделить:

1. Рак легких у детей.
2. Рак легких у женщин.
3. Онкология легких у пожилых групп.

Клиника

Проявления рака легких весьма разнообразны. Кроме того, именно в полиморфной клинической картине и кроется одна из опасностей данного заболевания, так как рак легких не имеет четких специфических признаков и может принимать «лики» других заболеваний, таких как: пневмония, туберкулез, различные бронхиты и т.д. Вследствие этого, часто выявить развитие опухолевого процесса в легочной ткани на ранних стадиях становится достаточно сложно.

Однако, несмотря на всю сложность и «неопределенность» клинической картины данного заболевания, существует ряд признаков, которые могут дать информацию не столько об онкологической природе заболевания, сколько стать своеобразными «сигналами», указывающими на то, что в легких имеется какое-либо поражение, требующее более детальной диагностики. Такими «сигнальными» признаками являются:

1. Боли в грудной клетке, особенно возникающие при дыхании, кашле или ходьбе.
2. Кровохарканье.
3. Кашель.
4. Одышка, осиплость голоса.

Болевой синдром, локализованный в грудной клетке и возникающий при ее движении может свидетельствовать о том, что разрастающаяся опухоль раздражает нервные рецепторы и приводит к развитию боли. Кашель обычно может быть одним из первых признаков, характеризующий эндо- или перибронхиальный рак легких, при которых опухоль может закрывать или сужать просвет бронха. Развитие одышки является своеобразным компенсаторной реакцией в ответ на снижение газообмена в пораженных легких. Увеличивая частоту дыхательных движений, организм старается увеличить и уровень кислорода в крови. Кровохарканье является самым серьезным симптомом из вышеперечисленных и может возникать как результат разрушения постоянно растущей опухолью кровеносных сосудов, что затем может привести к развитию легочного кровотечения и даже смерти.

Также к клиническим признакам поражения легочной ткани чаще всего добавляются и общие реакции организма, возникающие как ответ на рак легких. Как правило это:

1. Потеря массы тела.
2. Быстрая утомляемость.

Кроме того, существует еще одна большая группа состояний, которую способен вызывать рак легких — это психосоматика и различные психологические синдромы, вызванные осознанием больного онкологической природы заболевания и страхом смерти. Могут формироваться различные депрессивные состояния, неврозы и даже психозы. Также для больных с онкологическими процессами нередко появление суицидальных мыслей, что может стать причиной их попытки к совершению суицида.

Диагностика

На данный момент существует достаточно большое количество методик и исследований, способных выявить рак легких или какие-либо изменения в легочной ткани или организме, являющиеся косвенными признаками онкологического воздействия. Как правило, существует блок исследований, применяющихся в первую очередь для поиска вероятного ракового процесса (основные методы диагностики) и тех, которые используются во вторую очередь (дополнительные методики).

К основной группе исследований относят:

1. Рентгенологическое исследование органов грудной клетки.
2. Цитологическое исследование мокроты.
3. Бронхоскопия.
4. Применение компьютерной или магнитно-резонансной методике исследования.
5. Биопсия с последующим изучением структуры биоптата.

Обзорная рентгенография является начальной ступенью в диагностическом поиске и выполняет две функции:

1. Позволяет визуализировать опухолевый процесс.
2. Дает возможность отдифференцировать непосредственно рак легких от других состояний. Способных вызывать сходные клинические симптомы.

Обзорную рентгенографию органов грудной клетки необходимо выполнять в двух проекциях: прямой и боковой. Это необходимо для более детальной диагностики опухолей, залегающих в толще легочной ткани. На рентгенограмме легких вероятный рак может определяться как участок с нечеткими контурами неправильной формы, со сниженной прозрачностью, имеющей на снимке более плотный белый вид, а в клинической практике, получившей название «затемнения».

Цитологическое исследование является вторым шагом диагностики. Его целью является установление природы образования, ранее визуализированного с помощью рентгенографии или других методов диагностики (например, КТ или МРТ).

Для цитологического исследования могут быть использованы как мокрота больного, так и участок очага поражения, полученный при биопсии.

Однако, цитологическое исследование биоптата чаще всего используется уже в процессе хирургического лечения опухоли и используется для последующего подбора химио- или лучевой терапии, а также как оценка эффективности лечения.

Также в ряде отдельных случаев рак легких может не определяться ни одним из выше перечисленных способов диагностики. Для поиска подобных опухолей применяется бронхоскопия, которая оценивает просвет крупных бронхов и трахеи и целостность их стенок.

Среди дополнительных методик диагностики опухолей легких в последнее время всю большую популярность получило такое исследование, как поиск онкомаркеров рака легких. Данные онкомаркеры представляет из себя различные биологические вещества, вырабатываемые либо самим организмом, либо раковой клеткой. Однако, данное исследование может использоваться только для окончательного подтверждения ракового заболевания, но не должно быть основным методом диагностики.

Лечение

Как и большинство заболеваний, обусловленных развитием ракового процесса, онкология легких требует серьезного лечения в специальных онкологических центрах и клиниках. Как правило, существует несколько основных методик лечения опухолевого процесса:

1. Непосредственно хирургическое лечение.
2. Применение химиотерапевтических препаратов.
3. Лучевое лечение.

Хирургическая операция является одной из главных методик в лечении большинства онкологических процессов. Ее основной целью является удаление пораженного опухолью участка или произвести удаление доли или всего пораженного легкого, что дает возможность остановить разрастание опухоли. На данный момент существует большое количество разновидностей хирургического лечения рака легких, которые определяются величиной самой опухоли. Ее расположением, состоянием больного, гистологическими особенностями опухолевой ткани и стадией рака, а также «онкологическими принципами», которые обосновывают целесообразность той или иной операции.

Основными из них являются 4 принципа:

1. Радикализм, подразумевающий обоснование для удаления или резекции пораженного органа.
2. Принцип абластики, благодаря которому обеспечивается предупреждение метастазирования и рецидива опухолевого процесса.
3. Антибластика, отвечающая за разрушение вероятных оставшихся после оперативного вмешательства раковых клеток.
4. Выполнение асептики и антисептики, которые являются основополагающими для любой хирургической операции и заключаются в обеспечении положительного результата операции и отсутствии послеоперационных осложнений.

Кроме применения хирургического удаления опухоли рак легких также требует и последующее химиотерапевтическое и/или лучевое лечение, опять-таки направленных на выполнение описанных выше принципов абластики и антибластики. Данные виды лечения подразумевают воздействие на опухоль различными физическими и химическими факторами, в результате чего достигается угнетение ее роста и активности.

Прогноз

Онкология легких может иметь довольно различные исходы, которые зависят от следующих факторов:

1. Своевременности выявления опухоли.
2. Верно назначенной тактикой лечения.
3. Состоянием организма больного.
4. Характеристикой клеток самой опухоли.

Кроме того, важным критерием благоприятного исхода является возраст больного. Так онкологические поражения легких в молодом возрасте характеризуются более высокой активностью и злокачественностью, а в пожилом и старческом возрасте легче поддаются лечению и замедляют свой рост, приводя к ремиссии.

Также такие разновидности, как медиастинальная форма рака легкого характеризуются способностью формировать множественные метастазы, распространяющиеся в другие органы и нарушающие их функции. В результате этого проблемы пациента при раке легкого сочетаются с почечной недостаточностью, нарушением работы печени, развитием отечного синдрома и т.д.

Профилактика

Однако существует еще одна методика, дающая возможность предотвратить рак легких и его проявления у больного- это профилактика рака легких. Как правило, любая профилактика рака легких включает в себя:

1. Борьбу с курением.
2. Модификацию образа жизни.
3. Внедрение различных защитных мер на местах работы с вредными канцерогенными воздействиями.
4. Комплекс мер в лечебных учреждениях, направленных на раннюю диагностику рака легкого.

Нужно сказать, что последняя мера профилактики рака легких является одной из основных и заключается в проведении регулярных медосмотров и рентгеновского исследования легких 1 раз в год или 2 раза в год для отдельных групп).

Рак легкого - злокачественная опухоль, развивающаяся из по­кровного эпителия слизистой оболочки бронхов и эпителия слизистых желез.

Во всех экономически развитых странах проблема рака легкого - представляет одну из наиболее важных и одновременно сложных в со­временной онкологии. Это обусловлено неуклонным ростом заболевае­мости и смертности, трудностями своевременной диагностики и не

Достаточной эффективностью лечения. Пик заболеваемости приходит­ся на возрастную группу 55-65 лет. Рак легкого занимает у мужчин первое, а у женщин - второе место среди причин смерти от злокачест­венных новообразований. К моменту установления диагноза лишь у 20% пациентов имеет место локальная форма заболевания, у 25% больных в процесс вовлекаются регионарные лимфатические узлы, а 55% имеют отдаленные метастазы.

Даже среди пациентов с предположительно локализованной фор­мой заболевания 5 летняя выживаемость у мужчин составляет 30%, а у женщин - 50%. Таким образом, рак легкого представляет собой об­щемедицинскую проблему и характеризуется в целом неблагоприят­ным прогнозом.

КЛАССИФИКАЦИЯ ЗЛОКАЧЕСТВЕННЫХ ПЛЕВРОЛЕГОЧНЫХ НОВООБРАЗОВАНИЙ (ВОЗ, 1977)

1. Эпидермоидный (плоскоклеточный) рак.

2. Мелкоклеточный рак (включая ацинарный, папиллярный, брон-хиолоальвеолярный типы).

3. Аденокарцинома (включая ацинарный, папиллярный, бронхиоло-альвеолярный типы).

4. Крупноклеточный рак (включая солидные опухоли с наличием или отсутствием муцина, гигантоклеточные и светлоклеточные опухо­ли).

5. Сочетание эпидермоидного рака и аденокарциномы.

6. Карциноид.

7. Опухоли бронхиальных желез (включая цилиндромы и слизеобра-зующий плоскоклеточный рак).

8. Папиллярные опухоли покровного эпителия.

9. Смешанноклеточные опухоли и карциносаркомы.

10. Саркомы.

11. Неклассифицируемые опухоли.

12-Мезотелиомы (включая локализованную и диффузные формы).

13-Меланомы.

КЛИНИКО-АНАТОМИЧЕСКАЯ КЛАССИФИКАЦИЯ РАКА ЛЕГКОГО, предложенная Савицким А.И.

1. Центральный рак:

а) эндобронхиальный;

б) перибронхиальный узловой рак;

в) разветвленный рак.

2. Периферический рак:

а) круглая опухоль;

б) пневмониеподобный рак;

в) рак верхушки легкого (Пенкоста).

3. Атипичные формы, связанные с особенностями метастазирования:

а) медиастинальная;

б) милиарный карциноматоз и др.

КЛАССИФИКАЦИЯ РАКА ЛЕГКОГО (TNM)

1. По признаку Т (первичная опухоль).

Тх - оккультный рак легкого, диагностируемый лишь в ходе цитоло­гического исследования бронхиальных смывов (мокроты), но не­видимый при рентгенологическом и бронхоскопическом иссле­дованиях;

Ti - опухоль диаметром менее 3 см, окруженная легочной тканью или висцеральной плеврой при отсутствии инвазивного роста проксимальнее долевого бронха (по данным бронхоскопии);

Т a - опухоль диаметром 3 см или опухоль любого размера, ослож­нившаяся развитием ателектаза или пневмонита, распростра­няющаяся на корень легкого, при отсутствии плеврального вы­пота. По данным бронхоскопии, проксимальный край опухоли располагается не менее, чем в 2 см от киля трахеи;

Тз - опухоль любого размера, непосредственно распространяющаяся на соседние анатомические структуры (париетальную плевру, диафрагму, средостение), либо опухоль, располагающаяся менее, чем в 2 см от киля трахеи; опухоль с сопутствующим атероскле­розом, пневмонитом всего легкого плевральным выпотом, со­держащим или не содержащим клетки злокачественного новообразования.

2. По признаку N (региональные лимфатические узлы).

N1 - нет данных о поражении прикорневых и медиастинальных лим- ^ фатических узлов или в патологический процесс вовлечены лим­фатические узлы корня легкого на стороне поражения;

N2 - поражение медиастинальных лимфатических узлов (включая син­дром верхней полой вены, сдавление трахеи или пищевода, пара­лич голосовых связок).

3. По признаку М (отдаленные метастазы). Мо - отсутствие отдаленных метастазов;

mi - имеются отдаленные метастазы.

Существенное значение в характеристике рака легкого имеет осо­бенность роста опухоли.

Экзофитный рак с эндобронхиальным ростом опухоли характери­зуется преимущественным ростом опухоли в толщу легочной парен­химы. При этом опухоль чаще всего имеет вид полипа, полностью лишена нормального эпителия, поверхность ее бугристая.

Эндофитный рак с экзобронхиальным ростом опухоли характери­зуется преимущественным ростом опухоли в толщу легочной парен­химы. При этой форме роста длительное время сохраняется проходи­мость бронха.

Разветвленный рак с перибронхиальным ростом опухоли характе­ризуется муфтообразным расположением опухоли вокруг бронха. Опухоль как бы повторяет его очертания и распространяется по на­правлению бронха, равномерно суживая его просвет.

Чаще наблюдается смешанный характер роста опухоли.

ЭТИОЛОГИЯ И ПАТОГЕНЕЗ

В качестве наиболее вероятной причины большинства случаев рака легкого рассматривают табакокурение. Одним из наиболее карцино-генных веществ в составе табачного дыма считают бензопирен.

Существует отчетливая взаимосвязь между показателями летально­сти в группе больных раком легкого и числом выкуриваемых сигарет.

Наряду с курением карциногенным эффектом обладают также про­мышленное и атмосферное загрязнение.

Канцерогенное действие на легочную ткань оказывают многие хи­мические вещества: полициклические ароматические углеводороды, входящие в состав термической обработки угля и нефти (смолы, кок­сы, газы), ряд простых органических веществ (хлорметиловые эфиры, венилхлорид и т.д.), некоторые металлы и их соединения (мышьяк, хром, кадмий).

Вопрос о патогенезе рака легкого сложен и не может считаться яс­ным. Обуславливают возникновение этого заболевания следующие

1) запыление и задымление легкого механическими примесями, не­сущими химические и радиоактивные бластомогенные факторы;

2) нарушение процессов санации легких и депонирование механиче­ских частиц в стенке бронха и легочной ткани;

3) нарушения иммунного статуса.

Исследователями высказывается предположение о вероятной роли вирусов в происхождении рака легкого.

Периферическая аденокарцинома чаще развивается на почве пнев-мофиброза у лиц с хроническими воспалительными заболеваниями легких, хроническим интерстициальным легочным фиброзом или склеродермией. В ходе проведения медико-генетических исследований у больных раком легкого удалось обнаружить активированные онко-гены в опухолевых клетках. Эти онкогены представляют собой точеч­ные мутации в специфическом ходе ras-онкогенов (Н, К и N-ras - ге­ны) и обнаруживаются у 15% больных с различными гистологиче­скими раками легкого.

Гистологическая классификация рака легкого разработана в 1977 году группой экспертов ВОЗ.

КЛИНИЧЕСКИЕ ПРОЯВЛЕНИЯ РАКА ЛЕГКОГО

Клиническая симптоматика рака легкого во многом определяется локализацией опухоли, ее размером, формой роста, характером мета-стазирования. Проявления рака легкого весьма разнообразны: это увеличивающееся в размерах очаговое образование в легких, видимое при динамической рентгенографии органов грудной клетки; симптомы сдавления и обструкции тканей и органов, прилежащих к опухоли; увеличение регионарных лимфатических узлов при лимфогенном рас­пространении процесса; наличие отдаленных метастазов вследствие гематогенной диссеминации; различные паранеопластические синдро­мы, обусловленные секрецией опухолевыми клетками гормонально-активных веществ.

У 5-15% больных рак легкого в ранней стадии заболевания проте­кает клинически бессимптомно, обнаруживаясь обычно при «случай­ной» рентгенографии органов грудной клетки, но основная масса па­циентов предъявляет те или иные жалобы.

Центральный рак возникает в крупных бронхах (главный, доле­вой, промежуточный, сегментарный). Группы клинических симптомов по патогенетическому механизму разделяются следующим образом.

Первичные или местные симптомы обусловлены появлением в про­свете бронха первичного опухолевого узла (кашель, кровохарканье, одышка, боль в груди). Эти симптомы, как правило, бывают ранними.

Вторичные симптомы развиваются в результате сопутствующих бронхогенному раку осложнений воспалительной природы, либо обу­словлены регионарным или отдаленным метастазированием в соседние органы. Вторичные симптомы обычно поздние и появляются при от­носительно распространенном опухолевом процессе.

Общие симптомы являются следствием общего воздействия на ор­ганизм развивающейся опухоли и сопутствующих воспалительных ос­ложнений (общая слабость, утомляемость, снижение трудоспособности и др.)

Наиболее постоянными жалобами больных центральным раком легкого является кашель, кровохарканье, шумное, свистящее, в том числе стридорозное, дыхание, одышка, боли в грудной клетке, общая слабость, явления вторичной пневмонии (лихорадка, продуктивный кашель).

Кашель, который возникает рефлекторно в самом начале развития опухоли, наблюдается у 80-90% больных. В начале он сухой, временами надсадный. С нарастанием обтурации бронха, кашель сопровож­дается выделением слизистой иди слизисто-гнойной мокроты.

Кровохарканье наблюдается у половины больных и выявляется в виде прожилок алой крови в мокроте, реже мокрота диффузно окра­шена. В поздних стадиях заболевания мокрота приобретает вид мали­нового желе. Прекращение отхождения мокроты с появлением лихо­радки и ухудшением общего состояния больного свидетельствует о полном нарушении проходимости бронха.

Одышка выражена тем ярче, чем крупнее просвет пораженного бронха.

Наиболее характерными в клинической картине центрального рака являются признаки обтурационной пневмонии, характеризующейся быстротечностью, рецидивированием.

Методы физикального исследования имеют при раке легкого второ­степенное значение особенно при его распознавании на ранних этапах заболевания.

Периферический, рак возникает в субсегментарных бронхах и их ветвях и паренхиме легкого. Долгое время заболевание протекает без клинических симптомов и распознается довольно поздно.

Первые симптомы выявляются лишь тогда, когда опухоль начинает оказывать давление на рядом расположенные образования и органы или прорастает их.

Наиболее характерными симптомами периферического рака легко­го являются боль в груди и одышка.

Клинические проявления опухоли при ее лимфогенном распростра­нении или прорастании близлежащих структур могут быть представ-., лены сдавлением пищевода с явлениями дисфагии, обструкцией тра­хеи, параличом возвратного гортанного нерва с появлением хриплого голоса, параличом диафрагмального нерва с элевацией купола диа­фрагмы и присоединением одышки, поражением симпатического нер­ва и развитием синдрома Горнера. При опухоли Пенкоста, локали­зующейся в области верхушки легкого с вовлечением в процесс 8-го шейного и 1-2-го грудных нервов наблюдаются интенсивные боли в плече на стороне поражения с иррадиацией в предплечье и кисть. Часто синдромы Горнера и Пенкоста сочетаются у одного больного.

Лимфогенное распространение рака легкого с поражением регионар-ных лимфатических узлов может привести к развитию синдрома верхней полой вены, клинически проявляющегося перикардиальным выпотом, аритмиями, сердечной недостаточностью. Опухолевая об­струкция лимфатических путей характеризуется появлением плев­рального выпота.

Экстраторакальное метастазирование при аутопсии удается под­твердить у 50% больных с эпидермоидным раком и у 95% больных с мелкоклеточным раком легкого. Наибольшее клиническое значение имеют: метастазы в головной мозг, в кости, сопровождающиеся упор­ными болями и патологическими переломами, метастазы в костный мозг, в печень, в надключичные, и особенно в подмышечные и пахо­вые лимфоузлы.

Паранеопластические синдромы наблюдаются у больных уже в де­бюте заболевания или оказываются клиническим проявлением реци­дива опухоли. Патогенез большей части паранеопластических реакций (анорексия, снижение массы тела, лихорадка, кахексия) так и остает­ся неясным.

Эндокринные синдромы, диагностируются у 12% больных раком легкого. Возникновение гиперкальциемии, гипофосфатемии происхо­дит вследствие эктопической продукции паратиреоидного гормона при эпидермоидном раке легкого, гипонатриемия - на почве секреции ан­тидиуретического гормона при мелкоклеточном раке легкого, синдром Кушинга как результат эктопической секреции АКТГ при мелкокле­точном раке легкого.

Поражение соединительной ткани костей характеризуется булаво-видным утолщением ногтевых фаланг пальцев кистей (синдром «бара­банных палочек») и гипертрофической легочной остеоартропатией, наблюдающейся чаще при аденокарциноме.

Неврологические нарушения встречаются редко. При мелкоклеточ­ном раке легкого наблюдаются миастенический синдром, перифериче­ская нейропатия и полимиозит.

Коагулопатические, тромботические и гематологические наруше- кия_характеризуются мигрирующим тромбофлебитом (синдром Трус-со), тромботическим эндокардитом, ДВС-синдромом с повышенной кровоточивостью, анемией, гранулоцитозом, бластемией.

Поражения кожи и почек встречаются редко и проявляются дерма-томиозитом, папиллярно-пигментной дистрофией кожи и нефротиче-ским синдромом, гломерулонефритом.

ДИАГНОСТИКА РАКА ЛЕГКОГО

Ранняя диагностика. Скрининговое исследование лиц из группы повышенного риска развития рака легкого (мужчины в возрасте старше 45 лет, выкуривающие в сутки более 40 сигарет) с изучением цитограммы мокроты и рентгенографией органов грудной клетки ка­ждые 4 месяца позволяют выявить заболевание в 4-8 случаев из 1000 обследуемых (среди них преобладают лица с бессимптомным дебютом

бронхогенной карциномы.

Все больные раком легкого должны быть подвергнуты тщательному физикальному обследованию. При рентгенографии органов грудной клетки устанавливают размеры опухоли, вовлеченность внутригрудных лимфатических узлов, большое значение имеет сравнивание рентгенограмм с выполненными ранее. В настоящее время в оценке распространения рака легкого применяют компьютерную томографию (КТ) органов грудной клетки. У больных немелкоклеточным раком легкого КТ используют для оценки состояния медиастинальных лим­фатических узлов и установления плеврального поражения. При мел­коклеточном раке легкого КТ используют для планирования програм­мы лучевой терапии и для последующей оценки эффективности хи-миотералевтической и лучевой терапии. Наряду с общепринятыми ме­тодами исследования показана фибробронхоскопия (при кровохарка­нии, явлениях локальной бронхиальной обструкции или пневмонии) и торакоцентез с цитологическим изучением плевральной жидкости в случае гидроторакса.

ЛЕЧЕНИЕ

Тактика лечения больного раком легких при выборе метода лече­ния зависит от распространенности процесса, локализации, формы

роста опухоли и гистологической структуры.

Основными радикальными операциями при раке легкого являются пневмонэктомия и лобэктомия, а также их варианты. Выбор объема хирургической резекции является непростой задачей. Среди ради­кально оперированных больных раком легкого в зависимости от гис­тологического типа опухоли 5-ти летняя выживаемость составляет:

• для эпидермоидного рака 33%, для аденокарциномы - 26%, для крупноклеточного рака - 28%, для бронхоальвеолярного - 51% и для
• мелкоклеточного рака - менее 1 %.

Лучевая терапия рака легкого осуществляется по радикальной программе или с паллиативной целью. Радикальное лучевое лечение предусматривает получение длительного и стойкого эффекта в резуль­тате гибели всей опухоли в облучаемом объеме, тогда как при паллиа­тивном облучении имеется в виду лишь получение частичного ее раз­рушения. Использование лучевой терапии характеризуется улучшени­ем качества жизни у пациентов. Облучению в основном подвергают легочную ткань и другие ткани (сердце, пищевод, спинной мозг).

КОМБИНИРОВАННОЕ ЛЕЧЕНИЕ

Единой точки зрения о целесообразности пред- и послеоперацион­ного лечения, поддерживающей химиотерапии до настоящего времени не существует.

Химиотерапия. Особое значение в химиотерапии рака легкого име­ет гистологическая структура опухоли. Химиотерапия должна быть комбинированной, т.е. следует применять 3-4 наиболее эффективных противоопухолевых препарата. Показания к повторению химиотера­пии при раке легкого довольно широки. Химиотерапия может быть назначена каждому больному раком легкого, которому не может быть проведено хирургическое и лучевое лечение вследствие распростра­ненности процесса или значительных нарушений функции дыхатель­ной или сердечно-сосудистой системы. Химиотерапия дает возмож­ность получить объективное улучшение состояния больного, а также продлить жизнь больного. Применение химиотерапии при раке легко­го представляется особенно целесообразной. Важнейшей задачей по­вышения эффективности лечения остается разработка методов комби­нированного лечения.

На сегодняшний день онкология органов дыхательных путей часто выявляется среди всех слоев населения. Если ранее опухоль обнаруживали у лиц в преклонном возрасте, то сейчас врачи стали отмечать тенденцию к омолаживанию заболевания, когда при проведении профилактического осмотра выявляются характерные изменения и у молодых людей.

Первое место по причине смертности среди всех злокачественных образований занимает рак легких, который чаще всего диагностируется у лиц мужского пола. Несмотря на то, что этиология и патогенез данного заболевания остаются не полностью изученными, существует ряд предполагаемых факторов, которые могут провоцировать его развитие.

Влияние окружающей среды

Неблагоприятная экологическая ситуация, бесспорно, отрицательно влияет на состояние здоровья человеческого организма. С увеличением численности предприятий, в ходе работы которых происходит выброс большого количества вредных веществ в атмосферу, повышается частота встречаемости злокачественных образований среди населения. На сегодняшний день число химических соединений, оказывающих влияние на развитие карциномы, изучены недостаточно.

Чаще всего этиология рака легких включает влияние паров химических веществ, которые человек вдыхает вместе с воздухом:

• Химические красители.
• Нитрозосоединения и нитрамины. Могут поступать в организм путем потребления человеком «бездымного» табака (жевательный, нюхательный). Концентрация нитрозосоединений в этом веществе значительно превышает их количество в пищевых продуктах, что соответственно показывает высокую степень опасности. Очень часто данные вещества кроме рака легких провоцируют формирование злокачественных образований еще и в области ротовой полости.
• Полициклические ароматические углеводороды (ПАУ), которые содержит табачный дым, асфальт, выхлопные газы автотранспорта и заводских предприятий, продукты сгорания каменного угля. Помимо всего этого есть и природный источник, который содержит данное соединение – вулканический пепел.

Довольно часто карцинома легкого возникает у людей, организм которых находится под влиянием радиационного излучения. Так, у добытчиков руды, которая в своем составе содержит радий и полоний, уже около двух столетий назад стали выявлять наличие злокачественного легочного образования.

Профессиональные факторы

У работников промышленных предприятий, деятельность которых включает контактирование с различными неорганическими веществами, наиболее часто выявляются злокачественные образования по сравнению с людьми других профессий.

Этиология рака легкого в данном случае очевидна и подтверждается наличием постоянного контакта человека с вредными соединениями. В большинстве случаев данная болезнь диагностируется у людей, работающих с:

• Соединениями мышьяка. Несмотря на то, что наиболее часто данное соединение провоцирует развитие злокачественных изменений со стороны кожных покровов, у сталеваров оно довольно часто вызывает именно рак легкого. Это связано с тем, что в воздухе рабочего цеха содержится большая концентрация триоксида мышьяка.
• Соединения никеля и хрома также обладают повышенной канцерогенностью и довольно часто вызывают рак легких у работников соответствующих предприятий.
• Соединения асбеста и эрионита у работников приводят к образованию злокачественных опухолей со стороны легких и плевры. Значительно возрастает риск заболеть у курильщиков. На сегодняшний день асбест является одним из главных канцерогенных факторов и это обусловлено его содержанием во многих строительных материалах, в атмосферном воздухе. Именно природный асбест обладает большей канцерогенностью. Учитывая большую разновидность этого соединения, принято считать, что амфиболы являются самыми опасными среди всех других представителей.

До конца еще не доказано канцерогенное воздействие других неорганических соединений. Также к опасным веществам, имеющим другую природу происхождения, относят винихлорид-мономер. Под влиянием этого газообразного вещества развиваются злокачественные образования различных локализаций, в том числе и легкого.

Помимо рабочих, канцерогенные вещества оказывают отрицательное воздействие и на людей, проживающих поблизости с промышленным предприятием.

Вредные привычки

Курение значительно повышает риск возникновения не только хронических заболеваний органов дыхательной системы, но и более серьезной патологии – карциномы легкого. Была доказана прямая зависимость между количеством выкуренных сигарет и частотой появления злокачественных образований.

Так например, люди, употребляющие около 20 и больше сигарет в течение суток, имеют самый высокий риск развития онкологии со стороны ткани легких. В процессе сгорания табака происходит высвобождение основных канцерогенных веществ, которые в нем содержатся, а именно мышьяка, бензпирена и радиоактивных микроэлементов.

Стоит помнить, что одинаково опасным считается как активное, так и пассивное курение. Также недавно проведенные исследования показали, что прием бета-каротина у курильщиков значительно повышает вероятность возникновения рака легких в несколько раз.

В случаях возникновения на фоне курения других воспалительных процессов в легких (бронхитов, бронхоэктазов), стоит помнить о том, что при длительном течении встречаются случаи преобразования данных заболеваний в злокачественную форму.

При этом патогенез рака легкого проходит в несколько этапов:

1. Вначале нормальная клетка приобретает злокачественные свойства (трансформация).
2. После чего, находясь под постоянным воздействием вредных веществ, начинает размножаться (активация).
3. Происходит последующее вовлечение в злокачественный процесс все большего количества здоровых клеток (прогрессирования).

Поэтому одним из основных методов борьбы с онкологическими заболеваниями органов дыхательной системы на сегодняшний день принято считать именно отказ от курения.

Другие возможные причины

При постановке диагноза «рак легкого», лечащий врач обязательно интересуется семейным анамнезом больного. Доказано, что одним из основных факторов риска появления злокачественных образований в легких является наследственность.

Учитывается наличие трех и более случаев выявления рака легкого у ближайших родственников больного. Также берутся во внимание случаи выявления образований других локализаций у данного пациента (рассматривается вероятность малигнизации).

В последнее время практикующие врачи отмечают определенное значение травмы в формировании опухоли легкого.

Все чаще стали регистрироваться случаи развития злокачественного образования, особенно у пожилых людей, на фоне полученной травмы в области грудной клетки. При этом период от начала травмы до развития опухоли весьма варьируется и может занять как дни, так и десятки лет, что значительно затрудняет возможность своевременно ее диагностировать.

Знание всех указанных факторов существенно помогает в проведении своевременной профилактики у лиц, состоящих в группе риска.